涟源市人民医院 湖南涟源 417100
【摘 要】目的：分析探讨在头颈部肿瘤手术中胸大肌肌皮瓣的应用。方法：择取我院于2013年9月至2015年9月使用胸大肌肌皮瓣进行组织修复的头颈部肿瘤手术的50例患者，进行回顾性分析。结果：全组50例患者中，完全存活的肌皮瓣有41例，远端轻度坏死的肌皮瓣有7例，完全坏死的肌皮瓣有2例。结论：胸大肌肌皮瓣能够进行可靠的供血，且操作较为简单、用途广泛，对于头颈部肿瘤手术患者的术后组织修复要求能够较好的满足，临床上值得推广应用。
【关键词】胸大肌肌皮瓣；头颈部肿瘤；手术应用
在1979年，Ariyan首次报道了对头颈部肿瘤手术患者在术后进行组织修复使用胸大肌肌皮瓣，之后，在临床使用胸大肌肌皮瓣的报道逐年增加。目前，肌皮瓣已经成为对头颈部肿瘤手术患者进行术后组织修复的主要材料[1]。我院于2013年9月至2015年9月期间，对50例头颈部肿瘤手术的病患使用胸大肌肌皮瓣进行术后组织修复，临床效果令人满意，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
择取我院于2013年9月至2015年9月使用胸大肌肌皮瓣进行组织修复的头颈部肿瘤手术的50例患者，其中男性患者36例，女性患者14例，年龄为19至82岁，平均年龄（46.7±2.3）岁。肿瘤类型：13例舌根癌，4例口底癌，5例喉癌，8例腮腺癌，3例颌下腺癌，7例甲状腺癌，2例颊癌，4例下咽癌，3例头颈部皮肤癌，1例上颌窦癌。所修复组织相同咽喉腔和口腔的有40块肌皮瓣，32块口舌底部，3块下颌骨牙龈部，3块下咽部，2块颊部；修复头颈部软组织和皮肤的有10块，其中4块颈部，6块腮腺区。有14例患者在进行组织修复前进行放疗，剂量为40至100戈瑞，有25例患者在手术后一个月左右进行放疗，剂量为50至65戈瑞，平均放疗剂量为55戈瑞。
1.2手术方法
在切除患者头颈部的病变组织后，依据缺损组织的位置和大小进行肌皮瓣的设计，使用I期胸大肌进行修复，全组的50块肌皮瓣均为单岛肌皮瓣，面积范围为（3×4）cm2至（10×11）cm2，肌蒂的长度范围为10cm至27cm。其中，35块为胸肩峰动静脉单纯蒂，15块肌蒂是胸外侧动静脉。50例患者的胸部创面均在一期直接进行拉拢和缝合。从锁骨进行上引进入颈部的肌皮瓣有23块，从锁骨进行下引进入颈部的肌皮瓣有27块。在颈部的胸锁乳突肌中引入胸大肌肌皮瓣，或者是全部切除。在进行手术的过程中，要对患者的胸大肌锁骨进行保护。
2结果
在一期修复后，在全组的50块肌皮瓣中，完全存活的肌皮瓣有41例，远端轻度坏死的肌皮瓣有7例，完全坏死的肌皮瓣有2例。其中有1例患者是鼻咽癌淋巴结转移，进行根治性放疗后一年内颈部复发，在行以一期组织修复后第三天，肌皮瓣坏死，手术创面愈合延期；1例患者为下牙龈癌，在行以一期组织修复后第五天皮肤出现淤血坏死，但其肌蒂尚存活，对患者进行清创后未见口底瘘。有7例肌皮瓣出现远端轻度坏死，2例并发口底瘘，3例咽瘘，5例肌皮瓣下积液，3例胸部创面开裂。
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3讨论
3.1胸大肌肌皮瓣的临床使用
在临床上应用胸大肌肌皮瓣以来，其被迅速推广，且在头颈部肿瘤患者的术后组织修复中得到了广泛应用，成为了主要的修复手段，对头颈部肿瘤手术的临床适应证进行了扩大[2]。胸大肌肌皮瓣的优点主要有：①血管蒂解剖较为恒定，拥有较长的蒂。有研究报道，通常情况下，头颈的眉弓下的任何部位都能够进行组织修复，其适用范围较为广泛[3]。本研究组中，有1例组织修复的范围达到了颧弓平面，并且为一期存活。②胸外侧和胸肩峰动静脉支配胸大肌，其血管直径较大，且肌皮瓣中具有轴形血管，能够进行可靠的血供，具有较高的成活率，本研究组中完全坏死的肌皮瓣仅为2例，远端皮肤坏死的有2例，完全成活率高达82.00%（41/50）。③胸大肌肌皮瓣拥有较为丰富的组织容量，能够提供充足的宽度和厚度来对头颈部肿瘤手术的大面积缺损进行修复，尤其是在对凹陷性缺损进行填塞和对洞穿性缺损进行修复时，其修复效果显著优于其它肌皮瓣和单纯皮瓣。④胸大肌皮瓣的蒂在进行颈清手术后能够对颈部大血管进行保护，并缓解颈部畸形。⑤胸大肌皮瓣其血供充足，具有较强的抗感染能力，对受植床并无较高的要求，对于在术前进行放疗的病人，其修复效果仍然较好。本研究组中有14例患者在进行组织修复前进行放疗，仍然取得了较佳的临床修复效果。相关研究报道，此组织瓣术在进行常规放疗过程中，耐受性较好，本研究组中有25例患者在手术后一个月左右进行放疗，未见放射性坏死。⑥供辦的部位不明显，创面能够直接进行拉拢和缝合，无外露畸形，对机体功能无影响，且皮瓣的受供区存在一定距离，不需改变体位，甚至能够同时进行两组，较大程度上减少手术时间。胸大肌肌皮瓣的缺点主要是肌皮瓣应用后的组织较厚，难以发现肿瘤的早期复发，女性患者组织瓣肥厚，在修复后并不具备较佳的外观，在对口腔进行修复时，易产生流涎、闭合不便等现象，在修复咽喉部后易导致咽喉狭窄，而对呼吸和进食等产生影响，年轻女性易出现乳头移位。
3.2并发症的预防
在进行组织修复前要针对病人的年龄、性别以及供瓣区等来判定是否适合使用胸大肌皮瓣，根据其实际的缺损情况来对肌皮瓣的蒂长和大小进行设计。一般情况下，选用的胸大肌皮瓣为乳头内下方。相关研究认为，其可以延伸至肋骨边缘下方6厘米处[4]。在形成胸大肌皮瓣后，各学者对于是锁骨的上方还是下方进行颈部的引入出现争议[5]。笔者认为应当从以下几个方面进行考虑：①肌皮瓣是否具有足够的蒂长，由于在锁骨下引入颈部要比上方引入延长2至3厘米，因此肌皮瓣的蒂长必须足够。②患者的锁骨下是否有宽大的间隙，尤其是女性患者，其检修通常较窄。③组织瓣的尺寸，锁骨间隙窄而组织瓣较大，组织瓣在通过锁骨间隙的过程中就会出现组织分离，对皮瓣的存活情况产生影响。④手术医师的操作熟练度，医师操作不熟练会损伤患者的血管神经和肌蒂血管。一般情况下，认为可以从锁骨上部进行颈部引入。在转移肌皮瓣后，要进行适当的设计和塑形，分层与受区进行缝合，除去死腔。为了避免肌蒂转动，应当在手术过程中固定颈部创面和肌蒂，对颈部大血管进行保护。止血并冲洗创面，适当对患者活动进行限制，对皮瓣验收进行密切监测，出现苍白、青紫和肿胀应当及时处理。术后对患者适量使用抗生素，鼻饲流质，避免创口感染。
结语
综上所述，胸大肌肌皮瓣能够进行可靠的供血，且操作较为简单、用途广泛，对于头颈部肿瘤手术患者的术后组织修复要求能够较好的满足，临床上值得推广应用。
参考文献：
[1]裘世杰，黄琦，叶栋等.胸大肌肌皮瓣在放疗后喉癌及喉咽癌术后咽瘘中的应用[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2015，22（01）：10-13.
[2]陈杰，黄文孝，李赞等.改良胸大肌肌皮瓣修复头颈肿瘤术后组织缺损[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，50（05）：388-391.
[3]乐飞，罗文政，唐亿华等.胸大肌肌皮瓣在晚期舌癌治疗中临床应用价值[J].医学信息，2013，（22）：176-176.
[4]陈飞，孙鹤庆，路选等.胸大肌肌瓣转移在乳腺癌改良根治术中的应用[J].中国现代普通外科进展，2015，18（11）：890-891.
[5]叶琼瑶，史克琴，钟清华等.带蒂胸大肌皮瓣修复头颈肿瘤术后缺损的手术配合[J].临床合理用药杂志，2013，6（29）：18-19.
论文作者:梁文腾
论文发表刊物:《中国蒙医药》2016年2月第2期
论文发表时间:2016/7/15
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