江油市人民医院，四川 江油 621700
摘要 目的：了解江油市人民医院（以下简称“我院”）临床药师参与临床会诊的情况，评价临床药师参与临床会诊的效果，为临床药师参与临床药学实践提供参考。 方法：对我院2017年1月～12月临床药师参与的444例次临床会诊进行统计、分析。结果：2017年，我院临床会诊覆盖科室全面，以调整抗感染治疗方案为主。结论：会诊是临床药师的基本工作职责之一，临床药师应重视会诊案例，把握临床对药学服务的需求方向，通过专业化的药学服务和规范化的会诊参与临床治疗，促进临床合理用药。
关键词 临床药师；会诊；抗感染；合理用药
Analysis of Clinical Pharmacists Participating in 444 Cases/Times of Clinical Consultation
MENG Shasha（Jiangyou People’s Hospital,Sichuan Jiangyou 621700,China）
ABSTRACT OBJECTIVE:To evaluate the effects of clinical pharmacist participating in clinical consultation,and to provider reference for clinical pharmacists participating in clinical practice by clinical pharmacists of Jiangyou pepole’s hospital.Methods:444 cases/times of clinical consultation in which clinical pharmacists participated in Jiangyou People’s Hospital in 2017 were analyzed statistically.Results: The clinical consultation in our hospital covers almost every departments, and the mainly is adjustment of anti-infective treatment. Conclusion: Consultation is one of the basic duties of clinical pharmacists,clinical pharmacists should pay attention to consultation cases,grasp the demand direction of clinical pharmaceutical care,participation in clinical treatment through specialized pharmaceutical care and standardized consultation,promoting rational drug use in clinic.
KEYWORDS Clinical pharmacist;Consultation;Anti-infection; Rationalmedication
临床药师是以医药学专业知识为基础，具有一定医学和相关专业基础知识与技能，能够直接参与临床药物治疗，促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员。《医疗机构药事管理规定》中明确指出临床药师的主要职责之一是参与查房和会诊，参与危重患者的救治和病案的讨论，对药物治疗提出合理的建议[1]。我院依照规定，建立了临床药师工作制度，规定临床药师必须参与会诊。现对我院2017年1月～12 月临床药师参与的444 例次会诊病例（不包括疑难病例讨论和全院大会诊）从患者基本情况、会诊科室分布、会诊原因、会诊意见、采纳情况及疾病转归方面进行汇总分析，并对典型案例进行深入分析，从而评价临床药师参与临床会诊的效果，为临床药师参与临床治疗，提高会诊质量提供参考。
1 资料与方法
查阅2017年1月～12月我院临床药师参与临床会诊记录，采集患者基本情况、申请会诊科室、会诊原因、会诊意见、意见是否采纳、疾病转归等信息，进行统计和分析。会诊效果判断标准即疾病转归，本文依据会诊后或者出院前患者情况将疾病转归分为有效、无效和其他。其中，有效包括痊愈和好转，痊愈指患者症状、体征、实验室检查指标均恢复正常，好转指上述3项中1~2项未恢复正常，或3项均未恢复正常但有改善；无效为上述3项无明显改善或有加重者；其他为放弃治疗或死亡[2]。
2 结果
2.1 患者基本情况
2017年1月~12月我院临床药师参与会诊共计444例次，涉及患者338例，其中男性202例，占59.76%，女性136例，占40.24%。患者年龄最小为7d，最大为93岁。见表1。
2.2 申请会诊科室分布
我院总共21个科室，申请会诊的科室共18个，占总科室的81.82%。排前五位的科室分别为ICU（117例次，占比26.35%）、普外科（62例次，占比13.96%），肾病内科（48例次，占比10.81%），肿瘤科（45例次，占比10.14%）,神经外科（27例次，占比6.08%）。见表2。
2.3 会诊原因
会诊原因是主要是协助调整药物治疗方案，尤其是调整抗感染药物治疗方案，占总会诊的95.05%。见表3 。
2.4 会诊意见
临床药师参与临床会诊的建议一般分为调整药物治疗方案、停药和续用原治疗方案。其中，调整抗菌药物给药方案需综合考虑患者一般情况、感染部位、病情严重程度和药物的PK/PD等因素来制订个体化的药物治疗方案。调整药物治疗方案包括调整药物品种、调整用法用量。见表4。
2.5 会诊意见采纳情况
我院临床药师提出的444例次会诊意见，被临床采纳的有422例次（95.05%）。临床采纳率高，与临床药师和临床医生的及时有效沟通密不可分。
2.6 疾病转归
通过对会诊病人跟踪观察，依据会诊后或者出院前患者情况判断患者疾病转归。见表5。
3 讨论
3.1 申请会诊科室分析
我院目前21个临床科室，申请临床药师会诊科室有18个，基本覆盖我院主要临床科室。排前五位的科室为ICU、普外科（胃肠肝胆外科）、肾病内科、肿瘤科、神经外科，其中ICU会诊117例次，约为普外科会诊例次的2倍。主要原因是ICU收治重症患者较多，如脓毒血症、颅脑损伤后继发感染、脑梗后继发感染、重症肺炎等。普外科会诊病人多为胃肠穿孔后腹腔大面积感染以及肝胆术后感染。肾病内科会诊病人多为免疫低下并发肺部感染、尿路感染者，患者常存在肾功能不全，需要临床药师评估患者具体情况，选用肾毒性小的药物或合适的药物剂量给药。肿瘤科主要收治放化疗患者，而放化疗可能影响人体免疫系统，降低患者免疫力，继而出现并发感染，临床药师需要评估患者感染风险、感染部位及可能的感染菌后选择适宜的抗菌药物。神经外科会诊主要为ICU转出的气管切开患者、颅脑损伤后肺部感染患者、颅内感染患者等，临床药师需要根据患者药物治疗效果及相关检查，评估是否需要继续原治疗方案或调整药物治疗。
3.2 会诊原因分析
我院临床药师会诊主要原因为调整抗感染治疗方案（422例次，占比95.05%）。其中抗感染治疗方案涉及特殊使用级抗菌药物的会诊258例次（58.11%），其他抗菌药物调整的会诊164例次（36.94%）。
我院申请会诊主要以调整抗感染治疗方案，可能的原因：(1)抗菌药物使用广泛，涉及到各个科室，但临床医师尤其是外科临床医师主要关注于患者的临床诊断和治疗效果，对抗菌药物相关知识及政策缺乏全面了解，难以选用安全、合理、有效的抗感染治疗方案；(2)随着2015版《抗菌药物临床应用指导原则》的颁布，对抗菌药物的使用和监管有了新的规定，特殊使用级抗菌药物需要由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师会诊后方能使用[3]；（3）由于临床药学专业对不同的抗菌药物PK/PD参数较为深入的了解，能够根据患者的具体情况选用适合的抗菌药物、合适的给药剂量和途径，以及恰当的用药疗程，给患者提供经济、有效的治疗方案。故我院临床药师参与调整抗感染治疗方案的会诊较多。
在参与的444例次会诊中，117例次有明确的细菌培养结果，76例次高度考虑为脓毒血症，136例次出现了降钙素原（PCT）的明显升高。由于临床医师对药敏试验结果解读知识的缺乏，对于是否所有患者都要根据药敏试验结果调整治疗药物、有多种敏感药物要如何选择合适的抗菌药物、没有敏感药物时如何选择药物治疗方面存在疑惑，因此需要临床药师帮助医师解读药敏结果，从中选择最适宜的药物。众所周知，PCT是评价细菌感染的重要实验室指标，与脓毒血症的诊断密切相关，临床医师在治疗过程中遇到患者PCT升高时首先要考虑患者是感染加重或是重症感染，还是其他因素？脓毒血症患者的PCT水平明显高于非脓毒血症患者，细菌性脓毒血症患者的PCT水平显著高于非细菌性脓毒血症。由于PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性较高，因此可作为诊断脓毒血症和鉴别严重细菌感染的生物标记物[4]。中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）亦提到，PCT可作为脓毒性休克早期诊断指标，一旦确诊，应尽早使用广谱、强效抗菌药物，治疗有效后采用降阶梯治疗策略[5]。
3.3 会诊意见分析
会诊意见主要为调整药物治疗方案，共388例次，占总会诊例数的87.39%，以抗菌药物的调整为主。如有青霉素或头孢过敏史更换其他有效抗菌药物；腹腔感染患者选用腹腔浓度高的抗菌药物；颅内感染患者选择血脑屏障穿透性好的药物；肾功能不全的患者选用肾毒性小或者减少给药剂量，艰难梭菌感染腹泻的患者予以口服甲硝唑治疗等。
3.4 会诊意见采纳情况及疾病转归分析
会诊意见采纳率95.05%，这与临床药师的工作模式有关。我院临床药师收到会诊通知后，首先通过互慧软件及电子病历平台了解患者基本情况及会诊目的，查询文献资料熟悉患者疾病相关知识，然后到会诊科室与临床医师一起查看病人，进一步了解患者病情，根据患者病情给出合理的会诊意见。临床医师和临床药师一起根据患者具体情况，制定个体给药方案，让医师更容易理解和接纳临床药师给出的意见。整体治疗有效率达68.47%，比其他文献中提及的有效率略低[2,6]。我院是一所县级三级乙等医院，由于医疗设备和特殊药品的缺乏，部分危重患者经临床药师会诊并接受会诊意见治疗后不久即转往上级医院或放弃治疗，占总会诊例数的13.29%。
3.5 案例回顾
一男性患者，45岁，诊断：1.急性胰腺炎2.高脂血症3.急性肺损伤。经头孢唑肟+左氧氟沙星抗感染、抑酸抑酶等治疗后，患者腹痛腹胀明显缓解，但体温出现波动，时有发热。血常规、高敏C反应蛋白较前有所下降但仍高。临床药师分析：发热可能有多个原因，一是细菌耐药，如产ESBLs阴性杆菌，对头孢唑肟耐药；二是其他不明感染源；三是头孢唑肟引起药物热。综合上述可能，给出的意见是1.停用头孢唑肟，改为头孢西丁抗感染治疗；2.查找其他感染源；3.监测患者体温、肝肾功、感染指标，用药3-5天评价抗感染疗效。医师采纳意见更换为头孢西丁后，患者未再发热，5天后复查血常规、高敏C反应蛋白正常。
一女性患者，93岁，诊断：1.急性梗阻性胆管炎2.局限性腹膜炎 3.PTCD术后；4.梗阻性黄疸；5.肝功能异常；6.左肾结石；7.急性胰腺炎？术后血培养及胆汁培养均为大肠埃希菌，多重耐药。经头孢西丁抗感染后复查PCT 4.93ng/ml，较前升高。血常规：白细胞记数(WBC):7.64×109/L；中性粒细胞百分比：78.74 %。临床药师分析：患者抗感染疗效不佳，且血培养与胆汁培养出相同细菌，可以参考药敏结果调整药物。故建议1.停用头孢西丁，改用美罗培南抗感染；2.用药3天后复查肝肾功，血常规，降钙素原等。4天后患者血常规、降钙素原降至正常。
一女性患者，65岁，诊断：1.糖尿病胃轻瘫2.十二指肠球炎伴糜烂3.2型糖尿病4.中度贫血5.胆囊结石6.双眼老年性白内障7.尿路感染。患者尿培养大肠埃希菌。体温，血常规正常，无尿频尿急尿痛等症状。尿路感染专家共识中[7]，无症状菌尿进展为脓尿或有症状菌尿，与抗菌药物的使用没有相关性。不需要筛查和治疗的情况有：绝经前、未孕女性、糖尿病女性、老年人、脊髓损伤的患者、留置导尿管的病人和儿童的无症状菌尿。故给出建议1.暂不予抗菌药物；2.多饮水；3.定期复查尿常规，血常规。医师采纳意见，未给予抗菌药物治疗，病情好转出院。
4 结语
我国卫生部自2006年1月起开展临床药师培训试点工作，2010年我院第一位经卫生部临床药师培训基地培训合格的临床药师回院开展临床药学工作。自此，我院正式展开临床药师工作模式。我们要做的是学习更多更新的药物及临床知识，为临床、为患者提供更优质的药学服务。
参考文献：
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[2] 于丽,赵智峰,李晋宝.临床药师参与436例次临床会诊情况分析[J].中国药房,2016 ，27(17)：2433-2435.
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[7]尿路感染诊断与治疗中国专家共识组编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）——尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染的治疗建议[J].中华泌尿外科杂志.2015,36(4):245-248.
论文作者:孟杉杉
论文发表刊物:《中国结合医学》2019年第03期
论文发表时间:2019/5/15
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