【关键词】甲型H1N1流感；ARDS；俯卧位通气法；护理
甲型H1N1流感是由一种新型H1N1流感病毒所致的急性呼吸道传染病，人群对甲型H1N1流感病毒普遍易感且传染性强。通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、全身酸痛等，可继发肺出血、胸腔积液、败血症、休克及多器官损伤，ARDS等，病死率极高[1].。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是严重感染、创伤、休克等肺内外袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，以严重低氧血症和呼吸极度困难窘迫为典型症状。各种病因所致ARDS的发生率为2％～48．8％，病死率高达40％～70％[2]。有研究表明早期俯卧位通气可降低重度ARDS患者呼吸机相关性肺损伤（VILI）发生率.可缩短重度ARDS患者呼吸机治疗时间、带管时间和重症监护室治疗时间[3]。2017年12月我院ICU作为传染病患者的收治单位，成功抢救1例重症甲型H1N1流感患者，现报道如下。
1临床资料
患者男，60岁，因“咳嗽、发热20天，气喘10天”于2017-12-25至市一院拟“重症肺炎、ARDS”治疗，12月27日咽拭子测定提示甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性。采取保留导尿、右锁骨下静脉置管、留置胃管，并予奥司他韦、帕拉米韦、头孢唑肟等抗感染、抗病毒、免疫调节、营养支持等综合治疗。12-30 17:45 患者SPO2在85%左右血气分析结果示：PaO2 61mmHg、PaCO2 40mmHg、HCO3- 27.4mmol/L、BE 8.1mmol/L、PH7.5、K+2.8mmol/L、Na+136mmol/L，LAC4.5mg/dL，床边X胸片示：磨玻璃样和实变影、提示有肺水肿，医嘱予气管插管，同时予镇静镇痛，加用替考拉宁、甲强龙抗炎、人血白蛋白、呋塞米支持治疗。12-31 07:19 心电监护SPO2维持在86%左右，血气分析：SO2 92%、PaO2 54mmHg、PaCO2 40mmHg、HCO3 -32.6mmol/L、BE 11.3mmol/L、PH7.52、K+3.7mmol/L、NA+137mmol/L，LAC2.6mg/dL，医生调节呼吸机参数FiO2 100%。08:30 SPO2 90%， 夜间氧合指数50~80mmHg，医嘱予采取俯卧位通气策略。09:00 SPO2 94%左右，呼吸机FIO2 70%。18:30改为仰卧位通气。01-02床边胸片示两肺感染性病变治疗后改变，与12-30胸片比较治疗明显有效。呼吸机辅助通气，FIO2 50% ，PEEP 9cmH2O ，SPO2 95%左右。01-04患者出现不规则发热，体温波动在38.3℃~39.0℃之间，血常规：WBC:17.39×109/L，NEUT%:86.7%，予退热处理后可降温，改比阿培南加强抗感染治疗。连续3次（01-02、03、04）复查咽拭子流感病毒核酸检测阴性，予解除呼吸道隔离。01-08停镇静镇痛药物，试脱机。13:30成功脱机拔管，痰液能从口腔自行咳出，01-15患者病情好转出院。
2护理
2.1实施严格消毒隔离 患者确诊后入住负压病房，隔离病室的内外门不能同时开放，而且必须随时保持关闭。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆医护人员在接触患者前需在缓冲间穿戴防护用品后进入病室。用于患者诊治的医疗用具专人专用，患者的医疗废物需使用有感染性医疗废物标识的双层黄色垃圾袋密封。01-04患者连续3次咽拭子流感病毒核酸检测阴性解除隔离，实施标准预防。
2.2俯卧位通气护理
（1）操作前准备 气道护理：行俯卧位通气前，先落实患者基础护理，再检查各导管并妥善固定。胃肠道准备：泵入肠内营养者，抽吸胃管查看有无胃潴留，俯卧位通气前0.5~1h暂停肠内营养，避免翻动时反流、呕吐导致误吸、窒息等并发症发生。管道准备：查看并加固各级管路防止脱出 ，从上至下依次检查，测量气管插管至门齿的距离，气囊压力并记录。皮肤准备：骨隆突及受压部位给予减压敷料保护，头部采用U型硅胶枕。患者准备：为保证俯卧位翻转过程中的安全，俯卧位通气患者应取深镇静，必要时可使用肌肉松弛剂。俯卧位期间需要反复评估病人镇静深度，防止意外发生。
（2）观察俯卧位通气效果，做好镇静评价。呼吸道的护理：病人的头部偏向一侧，有助于观察呼吸道通畅及呼吸机管道的情况，俯卧位给呼吸道护理带来难度，需要增加清理次数，适时吸痰，保持呼吸道的通畅。眼部护理：俯卧位通气时会有泌物集聚在眼部周围易造成眼部感染，要保持眼周清洁，将患者床头抬高15度，头偏向一侧用U型枕固定。避免眼睛受压，每 30min 更换方向1次，在头部下方垫上吸水护理垫保持干燥。认真检查各种管路并妥善固定，根据翻身的方向，将所有的管道置于床的对侧。
2.3体位及皮肤护理 俯卧位通气时，面部处于较低位置，会导致面部水肿且面部容易发生压疮，正确使用凹型枕，定时更换位置。同时胸部、乳房、生殖器及骨隆突处等均是压疮好发部位。为预防压疮的发生，用泡沫敷料、水袋垫在以上各部位，双手放置于舒适位置同时保持肩关节的功能位，防止臂丛神经损伤。
2.4心理护理 ICU密闭的环境以及患者自身疾病的困扰，出现恐惧感，作为ICU护士更要注意这特殊环境对传染病患者的心理护理，及时有效地对患者进行心理干预。鼓励其积极面对疾病，以最佳的心态配合治疗，取得满意的治疗效果。
3小结
甲型H1N1流感是一种传染性强且人群普遍易感的急性呼吸道传染病，医务人员要严格执行消毒隔离，做好科学防护，落实人工气道的护理及管理。然而俯卧位通气也给护理带来了一定的难度，作为ICU的护士要熟练掌握安全转换患者体位的操作方法，进行密切的监测和提供适当的护理，更好的发挥俯卧位通气的治疗作用使患者康复。
参考文献
[1] 王琦. 1例重症甲型H1N1流感患者的护理[J]. 护理实践与研究, 2015, 12(8): 157-158.
[2] 吴素静、段慧玲. 俯卧位辅助通气治疗ARDS的护理[J]. 河北联合大学学报（医学版）, 2013, 15(2): 243-244.
[3] 朱卫华. 早期俯卧位通气在重度ARDS临床治疗中的应用价值[J]. 国际呼吸杂志, 2017, (24): 1884-1887.
论文作者:金晨
论文发表刊物:《大众医学》2018年11月
论文发表时间:2019/1/21
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