兰州市第一人民医院 功能检查科 730050
摘要：目的：探讨用高分辨率彩超诊断不同病因所致浅表淋巴结肿大的临床价值。方法：应用高分辨率彩超并使用高频探头，探查87例共130个不同病因引起的肿大淋巴结的声像图表现及血流动力学特点。结果：不同病因所致肿大淋巴结的声像图有明显差异，血流动力学特点也有差异，其中收缩期峰值速度（PSV）及阻力指数（RI）：非何杰金淋巴瘤＞何杰金淋巴瘤＞淋巴转移癌＞急性淋巴结炎＞慢性淋巴结炎（P＜0.05）。结论：彩超诊断不同病因所致淋巴结肿大有很大临床价值，其血流动力学表现对良、恶性鉴别更有特殊的诊断价值。
关键词：浅淋巴结；彩超；阻力指数
ABSTRACT Objective：To evaluate the significance of ultrasound in diagnosis of the superficial pathologicially enlarged lymphnode.Methods：A prospective dtufy was undertaken with high frequency 2DUS and CDFI in 130 enlarged peripheral lymphnode of 87 patients with different diseases.The sonographic features and vascular peak systolic velocity（PSV），end diastolic velocity（EDV），resistivity index（RI）of the each enlarged node were investigated.Results：The different etiological nodes was shown a variable sonographic appearance.The Doppler indices（PSV and RI）was shown non-Hodgkin's lymphoma＞Hodgkin's lymphoma＞lymphnode metastases＞acute lymphadenitis＞chronic lymphadenitis（P<0.05）.Conclusions：There is different echo pattern in the 130 nodes and significant difference in the Doppler indices between benign and malignant nodes，suggesting that further differentiation of malignant node may be possible.The ultrasound possesses higher chinical value.
KEYWORDS Lymphnode Color Doppler imaging Resistant index
早在上个世纪80年代，就有作者对B型超声在颈部肿大淋巴结诊断中的价值进行了研究［10］，在上世纪90年代彩超开始应用于对良、恶性淋巴结的诊断，它以其细微的软组织分辨力、独特的血流显像、动态及多角度观察、经济实用、无损伤性等优点逐渐成为浅表性淋巴结病变首选的检查方法之一。
淋巴结病变包括多种良恶性病变，如增生性淋巴结肿大、转移性淋巴结肿大和恶性淋巴瘤。而淋巴结病变的定性诊断直接影响治疗方案的选择和病人的预后，尤其对恶性肿瘤的分期、治疗方式的选择有决定性作用，同时通过定期观察淋巴结的变化还可以进行疗效及预后的评估。
随着超声技术的发展，彩超对浅表淋巴结病变的诊断水平不断提高，应用现代彩色超声技术已经可以清晰显示血管直径为0.1～0.2mm的淋巴结微小血管，并可动态观察淋巴结的血流分布情况及与周边大血管的关系，应用频谱多普勒技术可以进一步研究浅淋巴结内血流动力学的变化情况。
为了探讨高分辨率彩超对肿大浅淋巴结病变的诊断价值，我们搜集整理了2007年10月～2012年6月间，我院住院病人共87例患者130枚肿大浅淋巴结彩超检测结果，现报告如下。
资料与方法
本组87例患者，共130枚肿大浅淋巴结，均系2007年10月～2012年6月五年间，在我院住院患者。年龄5岁～78岁。男性52例，女性35例，所有病例均经过超声引导下穿刺或手术后送病理组织学检查证实。其中：非何杰金淋巴瘤19例、受检淋巴结28枚（颈部15枚，腹股沟13枚），何杰金淋巴瘤8例、受检淋巴结16枚（颈部12枚、腹股沟4枚），淋巴结转移癌25例、受检淋巴结30枚（颈部18枚、腹股沟5枚、腋窝7枚），淋巴结结核4例、受检淋巴结11枚（颈部7枚、锁骨上窝4枚），急性淋巴结炎25例、受检淋巴结35枚（颈部23枚、腮部6枚、颌下6枚），慢性淋巴结炎6例、受检淋巴结10枚（颈部5枚、腹股沟3枚、颌下1枚、腮部1枚）。
使用美国GE的LOGIQ-9和VV-7彩超诊断仪，探头频率为5～12HMz，对颈部、腋窝、腹股沟、腮部和颌下肿大的浅淋巴结进行全面扫查，观察其形态、大小、包膜、内部回声以及与周围组织的关系，用彩色多普勒血流显像（CDFI）及多普勒能量图（DCE）观察其内部及周边血流分布情况，尽量在肿大的淋巴结门区找到其主干动脉，用脉冲多普勒频谱（PW）测量收缩期主峰的峰值速度（PSV）、舒张期末血流速度（EDV）、阻力指数（RI）。统计学处理方法：数据以±S表示，采用t检验，p＜0.05为有统计学意义。
结果
非何杰金淋巴瘤、何杰金淋巴瘤及淋巴转移癌的回声均低，其中非何杰金淋巴瘤回声最低，何杰金淋巴瘤次之，淋巴转移癌较前者略高，其声像图及血流动力学特点见表1，血流频谱测值见表2.
注：以上各组数据比较，除淋巴结核外，其余均P＜0.05。
讨论
淋巴系统是人体脉管系的重要组成部分，其中有无色透明的淋巴液经淋巴管向心流动，并经淋巴结滤过后汇入静脉。淋巴结为体内周围淋巴器官之一，多成群聚集，以深筋膜为界，将淋巴结分为浅、深两部分。人体患病时，细菌、毒素、癌细胞等可以沿淋巴管进入局部的淋巴结，淋巴结即产生淋巴细胞和浆细胞参与机体的免疫过程，对侵入机体的有害物进行清除、阻截，此时的淋巴结即增生、肿大，若未能将这些有害物消灭，病变则会沿淋巴途径向远处蔓延［1］。
有文献报道［2］正常淋巴结直径大小在2～10mm之间，其形态学结构类似肾脏，周围的低回声为皮质，大部分呈向心宽阔型，小部分呈狭窄型，中间的高回声团为淋巴结门。彩色多普勒检查淋巴结内一般无血流信号，偶尔在淋巴门处可见少量的血流信号，但其RI通常>0.6，但<0.8，PI<1.6。因为淋巴结大小之差甚大，临床上甚难分辨所触及之淋巴结是否正常，且一旦触及，常规均视为异常。为此，作者随意选择了不同年龄段（最小8岁，最大62岁）的60位健康志愿者进行全身各部位，尤其是颈部、腋窝、腹股沟等部位的超声探查，仅有7人次，在颈部、腹股沟或颌下检出浅淋巴结10枚，声像图均表现为：边缘光滑的扁圆形结节，纵横比（L/T值）均≥2，其周边回声较低，中央回声稍增强，血流信号不丰富，CDFI：仅可测得少许星点状血流信号，且流速甚低。这些淋巴结最大径线大多不超过10mm，仅见一较大的左颈部淋巴结，大小14mm×6mm，CDFI：在其淋巴门处测得少许星点状血流信号，流速极低，RI未测出，我们对其进行了超声引导下的穿刺活检，病理结果为慢性淋巴结炎。
现在普遍认为用淋巴结纵横比即L/T值来分析、鉴别因不同病因引起的淋巴结肿大是超声诊断淋巴结病变的重要指标之一。正常淋巴结是椭圆形的，即长径（L）大于横径（T）。而用L/T值来鉴别诊断淋巴结的良、恶性，国内大多数学者（3、4、5）提出L/T值≥2多为良性，L/T值＜2多为恶性。
淋巴结门和淋巴结皮质的形态变化也为彩超诊断淋巴结病变的指标之一。根据淋巴结形态不同，将淋巴结门分为三种类型：（1）宽阔型，即淋巴结门的形态在淋巴结长轴切面呈椭圆形，淋巴门增大主要是因为淋巴管和血管数量的增加，这多与炎症时的增生有关；（2）狭窄型，淋巴结门呈裂缝样改变，淋巴门回声的减低常为良性淋巴结的皮质受到浸润有关，炎症活跃和恶性淋巴结可导致淋巴门变薄（裂隙样淋巴门）；（3）缺少型，淋巴结中心的高回声带消失，炎症活跃和恶性淋巴结亦可导致淋巴门完全消失；另一种淋巴门消失是因为大量脂肪浸润使得整个淋巴结均为高回声。正常或反应性肿大的淋巴结其淋巴门以宽阔型多见；淋巴瘤或转移性淋巴结的淋巴结门多呈狭窄型或缺失型；结核性淋巴结门则多呈不全或缺失型改变，与恶性淋巴结不易鉴别。然而，淋巴结门回声是大多数颈部淋巴结的声学特征，通常见于较大的淋巴结，在超声上，淋巴结门回声表现为与相邻的软组织相延续。尽管转移性、淋巴瘤、结核性的肿大淋巴结缺失淋巴结门回声，但它们在疾病的早期阶段还是可以见到淋巴结门的。因此，我们得出这样的结论：淋巴结门回声的存在与否不能作为诊断的单独标准。
有学者认为，恶性淋巴结的皮质有特征性的偏心性增宽［4，5］。Rubaltelli［5］研究认为，淋巴结内线状强回声结构是淋巴结内髓窦聚合所致，常见于良性淋巴结肿大。Vassallo［6］等认为，不同病因所致的肿大淋巴结L/T比值与其组织特性有关，通常认为反应增生性淋巴结肿大时，皮髓质均匀性生长，体积增大，但形状保持不变，仍呈椭圆形（L/T≥2），而门部居中；而恶性淋巴结呈膨胀性生长，，短径显著增大，故趋于圆形（L/T＜2），其中85%恶性淋巴结内部回声结构失常，可见到髓质回声消失或变形移位，皮质非均匀性增宽，淋巴门部呈偏心性改变［3］。若以L/T＜1.7，彩超诊断恶性淋巴结的敏感性为84.6%，特异性60.4%；若L/T 提高到1.5，则敏感性降至62.8%，特异性升至85.4%，敏感性低，特异性高，易漏诊。Vassall［4］等根据L/S比值、淋巴门形状及淋巴结皮质厚度等几方面超声表现综合判断淋巴结的良恶性，他认为82%L/S<2的结节；81%无淋巴门及70%偏心性皮质增宽的淋巴结为恶性，而72%L/S>2且淋巴门增宽的结节及91%皮质较薄的淋巴节为良性，所以将几项因素综合起来考虑对诊断更有价值，仅以其中一项指标作为鉴别淋巴结良、恶性标准是较为片面和不充分的，容易造成误诊。
在本组检出35个急性淋巴结炎中，20枚L/T值＜2，；在恶性淋巴瘤的44枚淋巴结中，仅有25枚L/T值＜2；在30枚淋巴结转移癌中，28枚L/T值＜2，仅2枚L/T值≥2。由此可见，L/T值在良、恶性淋巴结之间确有较大的交叉，其与病的种类和病程长短有关，所以仅仅以L/T值作为良、恶性的鉴别依据和要点，并不可靠，值得商榷。不过，淋巴结转移癌的L/T值绝大多数均＜2，这点对我们在超声诊断中的鉴别诊断是很有价值的。
本组病例我们对淋巴门和淋巴结皮质也进行了较为细致、全面的观察，发现和文献报道是一致的，即正常和反应性肿大的淋巴结其淋巴门多呈宽阔型，而淋巴瘤或转移性淋巴结的淋巴结门大多呈狭窄型或缺失型。
关于淋巴结的血流动力学参数对良、恶性的鉴别：近年来有学者对淋巴结血流阻力指数进行了相关研究，个家报道意见不一，Chang等［8］意见以RI≤0.6为恶性淋巴结的诊断标准；Steinkamp等［9］报道增生性淋巴结＜0.8，转移癌RI＞0.8；侯新燕等［10］等认为转移性淋巴结的RI一般较高（RI＞0.76），恶性淋巴结RI一般较低（RI≤0.66）。而本组所测PSV及RI值为：非何杰金淋巴瘤＞何杰金淋巴瘤＞淋巴结转移癌＞急性淋巴结炎＞慢性淋巴结炎，并且均有统计学意义。本组中的血流动力学特点：良性呈相对低速低阻表现，恶性呈相对高速高阻表现，良性RI＜0.6，恶性＞0.6。因此，我们认为：RI以0.8为界来作为淋巴结良、恶性鉴别明显过高了，而RI以0.6作为良、恶性淋巴结的参考临界值是比较适宜的。
另外，我们对5位进行了化疗的非何杰金淋巴瘤（3位）和何杰金淋巴瘤（2位）患者进行了随访观察，发现其在化疗后肿大的淋巴结均明显缩小，且PSV和RI均明显降低。由于病例过少，尚不能做出详细的统计、分析。但作为对化疗效果的评估，超声检查不失为一种简便、有效的方法。
随着高分辨率彩超广泛应用于临床，对淋巴结的血流分析为临床提供了更为完善的诊断信息。Tschammler［11］对浅表淋巴结病变进行了较为细致的观察、分析和研究，提出了恶性淋巴结的彩色多普勒表现和分类，即无血管型、血管移位型、中央血管紊乱型和周边型，具备这四项恶性血管标准之一者可判定为恶性淋巴结，目前这一诊断标准已得到广泛的认同。他观察发现良性淋巴结无一例出现上述四种类型，良性淋巴结的血流信号分布在淋巴结中心，而血管类型的不同完全取决于结节内的病理性质及其病变程度；结核性淋巴结于增殖期可见血流信号，当坏死液化时，血流信号则会减少或消失，淋巴结周边可见包绕的血流信号；恶性淋巴瘤的血流信号是所有淋巴结中血流最为丰富的，不仅在淋巴结的周围而且在淋巴结的中央均可见到彩色血流，另一个特征是，与转移性和反应性淋巴结相比几乎都是高灌注。转移性淋巴结的血流信号主要为周边型，当淋巴结＞3cm时，周边的血流信号常被误认为是中心型血流，所以这种肿大的淋巴结中心型血流是不可靠的。肿大淋巴结内的血流灌注特点表明：良、恶性肿大淋巴结两者内部血流信号丰富程度及分布不同，前者淋巴结内血流多呈根枝状规则分布；而后者淋巴结周边可见丰富血流信号，形状多为条状弧形、半圆形或间断半圆形，并随淋巴结的增大，血流信号增多。转移性淋巴结中央血流的出现率高于淋巴瘤。结核性淋巴结、淋巴瘤和转移性淋巴结边缘血流的出现率皆高于反应性淋巴结，由此表明：淋巴结中央和边缘均出现血流分布是恶性淋巴结病变的重要特征，而仅于淋巴门出现血流分布是良性淋巴结的重要特征。
如今超声造影已广泛应用于临床，其已成为未来超声医学发展的主要方向之一，大量实践已证明它是一种有效的诊断方法。将超声造影剂经血管注入体内，以达到血管和实质脏器的良好显像效果。应用超声造影分析评价淋巴结的血流灌注，能获得更多淋巴结血流灌注的信息，应用这一新技术结合高频超声对肿大淋巴结结构的声像图观察，将有助于淋巴结的良恶性的鉴别，对临床治疗方案有着重要的意义。
综上所述，在二维声像图的基础上，结合彩超对病灶内血流形态及分布走形情况的观察，对PSV、RI、PI等指标的测量，并应用能量多普勒、三维超声及超声造影，再结合临床病史、体征，对良、恶性浅淋巴结病变的诊断及鉴别会有更明确的意义。对仍然存在的交叉，采取超声随访或超声引导下对淋巴结穿刺活检术，将有助于对良、恶性肿大浅淋巴结的诊断及鉴别。
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论文作者:张居杰,李军,杨东霞
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期
论文发表时间:2015/10/23
标签：淋巴结论文; 超声论文; 淋巴论文; 淋巴瘤论文; 回声论文; 多普勒论文; 颈部论文; 《健康世界》2015年5期论文;