武汉亚洲心脏病医院 湖北武汉 430022
摘要：对38例复杂型B型主动脉夹层患者实施杂交手术治疗，结果38例患者均成功接受动脉转流并腔内血管覆膜支架植入，术后复查大动脉CTA均无支架内漏及人造血管堵塞等情况发生，切口愈合良好。随访至今均存活。提示对此类患者，做好充分的病情评估，手术方式的选择，术前做好生命体征的观察、疼痛的监测和控制，术后还需做好神经系统、呼吸系统监护，细致的病情观察，及时发现和处理并发症，保证患者安全。
关键词：主动脉夹层；杂交手术；围手术期护理
Abstract：38 cases of modalities in patients with type B aortic dissection hybrid surgery treatment，the results of 38 patients were successfully accepted arterial blood vessels inside the flow and lumen is coated stent implantation，the postoperative review aorta CTA no stent and artificial blood vessel blocking leakage happens，such as incision healed well. Follow-up，all has survived. Tips for such patients，to make sufficient condition assessment，the choice of surgical approach，preoperative observation of vital signs，pain，monitoring and control，still need to do a good job in the nervous system，respiratory system after care，careful observation，timely detection and treatment complications，ensure the safety of patients.
Key words：aortic dissection；Hybrid operation；Perioperative care
主动脉夹层是临床常见的心血管灾难性事件之一，其发病率及病死率高。治疗方法主要是手术治疗或腔内支架置入行破口封堵。其中对于复杂B型主动脉夹层，因其破口位置特殊，单纯介入有造成头臂血管封闭危险。传统的治疗方法是开胸手术，直视下植入象鼻支架，并头臂血管重建。随着介入技术和新型器械的不断发展，主动脉腔内修复术的应用范围越来越广泛，针对复杂B型主动脉夹层，通过传统手术和腔内技术的结合，即所谓的“杂交手术”（HybridOperation），可成功解决这一难题[1]。2014年1月—2015年12月，我院采用杂交手术治疗38例主动脉夹层患者，并给予精心护理，取得满意效果。现报告如下
1、资料与方法
1.1临床资料：本组患者38例，男29例、女9例，年龄32-65岁。患者均因突发胸背痛急诊入院，行急诊主动脉CT检查确诊为主动脉夹层Standford B 型。
1.2方法 本组患者均采用杂交手术治疗，先送手术室在全麻下先行右侧锁骨下动脉经人造血管材料至左侧颈总动脉及左锁骨下动脉搭桥，后送介入中心经股动脉切开行主动脉腔内覆膜支架植入。手术时间3.5-7h。术后给予镇静、控制血压与心率、预防感染等对症等治疗。
2.结果
本组患者术后麻醉清醒后均能配合治疗，其中2例术后出现意识障碍，1例患者出现肾功能衰竭，2例出现术后出现左下肢肌力差，给予对症治疗与护理后，均恢复良好。术后2周复查主动脉螺旋CT示血管内支架无内瘘及移位，支架远端主动脉真腔扩大、假腔明显缩小。本组患者住院5-12天好转出院。随访至今，情况较好。
2、护理
2．1术前护理
2.1.1入院沟通：主动脉夹层患者一般发病急，疼痛重，患者易发生烦躁，不配合治疗等负面情绪，使血压升高，心率加快。护理人员应陪在患者身边，给予精神安慰，主动介绍病室环境、监护目的。要态度和蔼，耐心倾听患者主诉，对患者进行治疗与护理时要技术娴熟，让患者有安全感和信任感。也可通过暗示、说服等让患者学会放松转移自身注意力。
2．1.2血压心率观察：血压及心率的控制对主动脉内膜进一步撕裂甚至破裂有着至关重要的意义。严密观察患者意识、心率、心律、脉搏、呼吸及血压的变化，同一时间内测四肢血压，注意两臂血压差及上、下肢血压差的变化。对于B型夹层，受累部位为主动脉弓、左锁骨下动脉开口，所以左上肢血压有可能受血流动力学影响不能反映真实情况。一般要持续监测右侧上肢血压。根据血压和心率调节用药剂量，使收缩压保持在100-110mmHg，心律保持在70-90次/分，尿量30ml/h。
2.1.3疼痛的观察：疼痛是主动脉夹层最典型的临床表现，是主动脉夹层发展的标志。Hangan等对急性主动脉夹层患者进行分析95％的患者有疼痛，其中85％为突然发作，刀割样痛占64％，撕裂样痛占51％，73％位于胸部（以前胸部多见），53％的患者有背痛，30％有腹痛［2］。本组患者均有不同程度的胸痛、背痛、腹痛或腰痛。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆护士要密切观察患者疼痛的性质、强度、部位、疼痛持续时间，判断病情发展。遵医嘱有效使用镇痛、镇静剂，如哌替啶、吗啡或冬眠疗法，用药过程中严密观察患者生命体征的变化。
2.1.4术前准备：杂交手术由心内科、心外科、麻醉科、超声科等多科室合作，术前相关科室人员共同参与术前讨论，明确手术方式及术中注意事项，全面了解患者情况，完成各项术前检查。
2.2术后护理
2.2.1血液动力学监测：了解术前患者左室舒张末直径，心率，血压，EF值，每搏输出量，肺动脉压，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣有无返流、狭窄等影响血液动力学因素，配合术后患者心率，血压，中心静脉压，引流量，尿量，充分保障重要器官供血，使血压心率保持相对平稳的状态，保持有效循环血容量，使血液动力学平稳。
2.2.2神经系统监测及护理：患者均采取全麻的麻醉方式，术毕回重症监护病房。每30分钟观察患者的意识、瞳孔变化一次，同时观察苏醒时间。本组患者术后苏醒时间为2-4.5h。对破裂口距离左锁骨下动脉开口不足员1cm者，行腔内隔绝术时需覆盖左锁骨下动脉，易导致椎动脉急性缺血症状的发生，椎动脉缺血主要表现为左上肢乏力、脉搏减弱、头昏等症状，严重时可出现意识障碍，甚至死亡。患者清醒后，护士需观察其意识状态，同时触摸双侧颈动脉搏动是否对称，如有异常及时通知医生。本组1例患者术后3h出现意识障碍、定向力差，怀疑椎动脉缺血所致的急性脑梗死，头颅CT检查未见异常，请神经内科专家会诊后给予促醒剂治疗，12h后意识恢复正常。同时有研究显示，术后谵妄的患病率高达40.6%［5］。躁动与谵妄能妨碍患者术后恢复，使病情复杂化，甚至导致死亡。本组患者中有2例术后出现躁动不安、谵妄等症状，立即通知医生，遵医嘱使用冬眠合剂进行镇静治疗后症状缓解。镇静药物遵循低剂量、慢速度的给药原则，同时保持病房环境安静，安抚患者。
2.2.3呼吸系统监测及护理：患者术后均行气管插管，根据病情予以呼吸机辅助通气3-21h，严密观察双肺呼吸音，血气监测，床旁胸片，调整呼吸机参数，观察有无胃扩张，有无胸腔积液，双肺感染，双肺有无痰鸣音，吸痰时严格无菌操作，尽早拔除气管插管，防止呼吸道感染。
2.2.4肾功能监测：夹层累及肾动脉，术中停循环、术后低血压均导致急性肾功能衰竭，严密观察尿量、尿的颜色，送检尿常规，保持良好的肾灌注，本组患者有1例术后急性肾功能衰竭，行床旁血滤治疗22h后肾功能恢复，尿量增多。
2.2.5消化系统监测：术后消化系统重要性越来越受到关注，术后早期肠鸣音弱，未排气时给予留置胃管，持续胃肠减压，关注肠鸣音变化，加强床上活动，促进肠蠕动。待肠鸣音恢复，肛门排气后给予半流饮食，直到胃肠功能恢复后给予普食，增加蛋白质摄入，及时应用通便药物［4］。
2.2.6手术伤口的观察：密切观察手术伤口是否有渗血、血肿及伤口周围皮肤是否有淤斑等情况发生。观察伤口渗血的量、颜色。渗血较多报告医生及时更
换伤口敷料。同时杂交手术创面大、手术时间长，因此预防感染十分重要。术前必须严格控制局部或全身感染灶，术中严格掌握无菌技术，同时应用有效抗生素，术后密切观察体温变化。
2.2.7并发症的预防：截瘫是胸腹主动脉术后严重并发症之一。其原因包括术中、术后低血压，腰部侧支循环供应不足，腔内支架封堵导致肋间动脉闭塞从而影响脊髓血供，术后1～2 d出现截瘫症状[5]，这可能是术后脊髓供血动脉出现迟发血栓引起。所以术后需评估患者下肢的肌力和感觉，若发现早期的截瘫或轻瘫症状应及时报告医生，本组患者有2例术后出现左下肢肌力差、皮温低，告知医生后及时行脑脊液引流，无截瘫发生。
2.3出院指导及健康教育：减少家庭环境中不安全因素，防止跌倒；避免体力活动，从事比较轻松的职业；坚持按医嘱服药，控制血压，并定期监测血压；饮食要限制脂肪、胆固醇，戒烟限酒，多摄入新鲜蔬菜、水果、粗纤维食物；保持大便通畅，排便时避免用力屏气；注意天气变化，及时增减衣物，避免受凉感冒引起咳嗽而增加腹压；门诊定期随访。
3、小结
杂交手术的成功开展极大地减轻了患者的痛苦和降低手术费用，其护理工作也因为术式的改进而呈现出与单纯介入治疗或外科手术的不同之处，需要结合内外科的护理经验共同完成。手术的成功源于术前的精心准备，患者病情的充分评估，手术方式的选择，术前术后需做好生命体征的观察、疼痛的监测和控制，术后还需做好神经系统、呼吸系统监护，细致的病情观察，及时发现和处理并发症，保证患者安全。
参考文献：
[1] Starnes B W，Tran N T，McDonald J M．Hybrid approa—ches to repair of complex aortic aneurysmal disease[J]．Surg Clin North Am，2007，87（5）：1087—1098．
［2］Hagan P G，NienaberC A，Isselbaeher EM，et al．The International Registry of Acute Aortic Dissection（IRAD）：new insights into an old disease．Jama，2000，283（7）：897—903．
［3］周舸，陶敏，胡迪 .杂交手术治疗主动脉夹层4例临床护理［J］齐鲁护理杂志，2012，18（28），91-93
［4］耿程慧. 21 例杂交手术治疗胸腹主动脉夹层术后护理探讨［J］中国循环杂志，2014，8（29），221
[5]王深明．开放手术和血管腔内技术在动脉疾病治疗中的联合应用[J]．中国普外基础与临床杂志，2011，18（10）：1021—1023．
作者简介：洪迎，女，学历：本科；职称：主管护师 职务：护士；1982年1月3日；工作单位：湖北武汉亚洲心脏病医院心脏监护室；地址：湖北省武汉市京汉大道753号亚心医院ccu 430000
论文作者:洪迎
论文发表刊物:《健康世界》2016年第17期
论文发表时间:2016/9/30
标签：患者论文; 术后论文; 主动脉论文; 夹层论文; 动脉论文; 手术论文; 血压论文; 《健康世界》2016年第17期论文;