付楝 恩施州民族医院 湖北 恩施 ４４５０００ 作者简介:付楝(１９８２－),女,湖北松滋人.医学硕士,主治医师.２００８年６月毕业于湖北中医药大学,２００８年７月至今在恩施州民族医院(恩施州中心医院中医部)中西医结合妇产科从事临床研究工作.研究方向:妇产科疾病的中西医结合诊治
【摘要】 目的 探讨甲氨蝶呤序贯米非司酮保守治疗剖宫产子宫切口妊娠的临床疗效.方法 选择２０１０年４月至２０１５年４月在我院进行治疗的子宫切口妊娠患者共４６例,随机分为对照组与观察组,对照组给予孕囊内注射甲氨蝶呤治疗,观察组给予甲氨蝶呤序贯米非司酮治疗,比较两组疗效.结果 观察组β－HCG恢复正常时间明显低于对照组,而两组瘢痕包块消失时间无明显差异,对照组治愈率为７８．６％,明显低于观察组的９６．４％,两组比较,差异有统计学意义(P ＜０．０５).结论 甲氨蝶呤序贯米非司酮治疗子宫切口妊娠,二者结合协同增效,以更短的时间使孕囊坯胎血循受阻,最终变形坏死,且操作简单,不良反应较少,值得临床推广【关键词】 甲氨蝶呤; 序贯; 米非司酮; 剖宫产; 切口妊娠【中图分类号】R９【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１４０６－０２
子宫切口妊娠又称瘢痕妊娠,是指受精率异位着床于原来的剖宫产切口的瘢痕处,妊娠物完全位于子宫腔外,由于切口妊娠部位特殊,肌层菲薄,由于胎盘和绒毛的植入导致肌层收缩能力差,着床的子宫动脉分支处血流供给丰富,直接的妊娠术会造成大出血,及时的诊断治疗是提高生活质量、保留生育功能的关键[１].本文主要探讨甲氨蝶呤序贯米非司酮治疗剖宫产子宫切口妊娠的临床疗效,现报道如下.
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 选择２０１０年４月至２０１５年４月在我院进行治疗的子宫切口妊娠患者共４６例,年龄２４~３６岁,平均(２８．９±３．６)岁,患者均有过１ ~２ 次剖宫产史,血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)９８０ ~５０００U/L,经彩超检查确诊为子宫切口妊娠,患者下腹疼痛轻、血流动力学稳定,包块或孕囊未破裂且孕周低于８周,临床表现均符合保守治疗标准.排除子宫大出血,器质性疾病以及肝肾功能不全者,将患者随机分为观察组与对照组,每组２３例,两组的年龄、孕产次、孕周等资料比较,差异无统计学意义(P＜０．０５). １．２ 治疗方法 对照组给予孕囊内注射甲氨蝶呤治疗,患者排空膀胱,平卧位,下腹部穿刺部位皮肤常规消毒铺巾,彩超引导下经耻骨联合上方将７ 号穿刺针刺入孕囊,以空针抽出孕囊内液体,再注入甲氨蝶呤(江苏恒瑞医药股份有限公司,１００mg/支).观察组给予甲氨蝶呤序贯米非司酮治疗,在对照组基础上术后口服米非司酮胶囊(北京紫竹药业有限公司,５mg/粒),５粒,１次/１２h,服用５天.
１．３ 观察指标 严密观察患者有无阴道出血、腹痛及化疗不良反应,监测生命体征,每２d复查血常规,每周复查肝肾功能,彩超观察孕囊大小及血流信号;治疗后４~７d复查血HCG,如血HCG 下降＜１５％,包块直径无明显增大,可再次孕囊内注射甲氨蝶呤. １．４ 疗效评定 治愈:患者临床症状消失,β－HCG 下降至正常值,孕囊组织包块停止生长或缩小.无效:患者症状没有明显改善甚至有加重现象,β－HCG值明显上升,超声显示孕囊包块变大或出现原始心血管搏动,改行其他治疗[２].
１．５ 统计学方法 应用SPSS１３．０软件进行统计学分析,计量资料以(x ±s)表示,两组间比较采用t检验,计数资料的比较采用χ２ 检验;以P ＜０．０５ 为差异有统计学意义. ２ 结果观察组β－HCG恢复正常时间明显低于对照组,而两组瘢痕包块消失时间无明显差异,对照组治愈率为７８．６％,明显低于观察组的９６．４％,两组比较, 差异有统计学意义(P ＜０．０５)
３ 讨论近年来随着剖宫产率的上升异位妊娠发病也逐年增加,子宫切口妊娠是剖宫产术的远期并发症之一,其确切的发病机制还不十分清楚,多数学者认为:剖宫产引起子宫内膜缺陷,常发生底蜕膜缺损,滋养细胞可直接侵入子宫肌层,并不断生长,与子宫肌层粘连,甚至穿透子宫壁.受精卵着床后可能因血供不良,绒毛部分伸展到子宫下段切口瘢痕甚至宫颈部位,因峡部管腔狭窄, 不利于孕囊的发育,常发生早期流产或不规则阴道流血[３].绒毛植入后向宫壁或向宫腔发展,会产生不同的后果,有些在孕早期出血,有些病例能妊娠至晚期甚至足月.若怀孕早期未能将子宫切口妊娠确诊,而作早孕处理行人工流产术,会导致子宫大出血严重时需切除子宫,不仅对患者身心造成伤害,同时也会失去生育能力,因此保守治疗为临床首选方法,首选通过保守治疗达到杀死胚胎或削弱坯胎活性的目的,减少妊娠物周围的血流供给[４]. 甲氨蝶呤对二氢叶酸还原酶具有高度亲和力,阻止叶酸转变为四氢叶酸, 从而阻止DNA 合成,干扰RNA、蛋白质合成,从而阻止细胞的增殖、诱导细胞的凋亡,应用于切口妊娠,能使滋养细胞分裂受阻,胚胎发育停止而死亡[５]. 传统方法为全用药,药物需经全身循环,妊娠组织吸收缓慢,中转手术的概率高,疗程长,并且当包裹瘢痕孕囊周围的组织不是正常血供丰富的子宫肌层组织,而是增生的纤维瘢痕组织,所以全身用药难以达到孕囊局部,导致孕囊吸收药物的时间较长,且药物经肝肾代谢,在肝肾、胸腹腔积液中可潴留数周,而产生一定的不良反应[６].将甲氨蝶呤直接注入孕囊内,可以在局部形成较高的药物浓度,同时由于液压的机械作用,药物能有效渗入滋养细胞间,最大限度发挥杀胚作用,使滋养细胞活性快速丧失,胚胎局限性死亡、机化,也降低了甲氨蝶呤的不良反应[７].米非司酮是一种新型的拮抗剂,具有显著的抗孕酮的作用,在阻断子宫肌层受孕酮受体作用的基础上,促进蜕膜与绒毛组织发生变形,释放出内源性前列腺素,从而导致黄体萎缩,坯胎坏死并被吸收[８]. 本文研究表明,观察组运用甲氨蝶呤序贯米非司酮治疗子宫切口妊娠,比局部注射甲氨蝶呤治疗的对照组的疗效更好,血β－HCG 恢复正常时间水平的时间明显缩短(P ＜０．０５),且治愈率显著提高(P ＜０．０５),但两组瘢痕包块消失时间无显著性差异,因此,甲氨蝶呤序贯米非司酮治疗子宫切口妊娠,二者结合协同增效,以更短的时间使孕囊坯胎血循受阻,最终变形坏死,且操作简单,不良反应较少,值得临床推广. 参考文献[１] 田大彤,杨际春．氨甲喋呤序贯应用米非司酮治疗异位妊娠疗效比较[J]． 中国生殖健康杂志,２０１０,２１(６):３２９－３３１． [２] 曹泽毅．中华妇产科学临床版[M]．北京:人民卫生出版社,２０１０:３２３． [３] 付文岚,范静．子宫动脉栓塞治疗子宫切口瘢痕处妊娠的临床应用[J]． 华南国防医学杂志,２０１２,２６(４):３８６－３８７． [４] 张昌凤．剖宫产术后子宫切口部位妊娠保守治疗的临床疗效[J]．中国妇幼保健,２０１３,０３:５６９－５７０． [５] 黄瑾姝．甲氨蝶呤不同途径给药联合米非司酮治疗剖宫产后子宫切口妊娠的疗效观察[J]．中国卫生产业,２０１３,３０:１８３－１８４． [６] 贾丽华,胡玉玲,杨国华．甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床观察[J]．中国临床医生,２０１４,０６:７４－７５． [７] 黄爱清．甲氨蝶呤配伍米非司酮辅助治疗剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠的临床观察[J]．当代医学,２０１４,１６:１３２－１３３． [８] 钟阳．剖宫产术后子宫切口妊娠８例分析[J]．江西医药,２０１２,１０:９０２－９０３．
论文作者:付楝
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/9
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