鹰潭市月湖区解放军第184医院 335000
【摘要】全髋关节置换术（THR）是髋关节疾患终末治疗的有效方法，因其在解决髋关节疼痛、恢复关节功能等方面的巨大优越性，已成为骨科解决某些髋关节疾患的一种重要治疗方法，但THR后下肢深静脉血栓形成（DVT）却成为临床上的一项棘手问题。下肢深静脉血栓形成（DVT）是血液不正常地在深静脉凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，多发生于下肢。随着我国进入老龄社会，接受全髋置换术（THR）的病人越来越多，而一旦发生DVT且未得到及时治疗，轻者造成慢性深静脉功能不全，影响生活和工作，重者导致静脉坏疽、肺栓塞致死，后果严重。随着对THR后DVT的深入研究，人们对其也有了一定的认识，现结合相关文献就DVT 的发病机制、预防及护理等作一概述。
【关键词】全髋关节置换术；深静脉血栓；预防；护理
[中图分类号] R322.1+23[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）04-053-01
人工全髋关节置换术（THR）是髋关节疾患终末治疗的有效方法，因其在解决髋关节疼痛、恢复关节功能等方面有其优越性，已成为骨科解决某些髋关节疾患的一种重要治疗方法。全髋关节置换术（THR）后有较高的深静脉血栓（DVT）发生率，据Clarke等[1]报道THR后DVT的发生率为32%，而DVT一旦形成将因静脉回流障碍而导致患肢肿胀，影响术后康复，严重者并发肺栓塞而危及生命。现就THR后下肢深静脉血栓形成DVT 的发病机制、预防及护理等作一概述。
1 THR 后DVT 的发病机制
下肢深静脉是整个下肢静脉血液回流的主要通道，一旦血栓形成，可迅速引起患肢疼痛、肿胀、浅静脉曲张等一系列临床表现，静脉血栓自开始形成、蔓延扩展与机化再通、引起静脉瓣膜及内膜损害有一个逐步发展的过程。血液瘀滞、血液高凝、血管损伤是DVT的三大发病因素[2]，而THR手术、创伤、多次动静脉穿刺、输血及使用各种止血药物、长期卧床和制动等导致三大发病因素同时存在、相互作用[3]。由于髋部疾病多见于高龄患者，常合并多系统、多器官的生理性退变或器质性病变，使血液处于高凝状态；同时，患者长期卧床，下肢活动受限，使下肢血液处于相对滞缓状态，当行髋关节假体插入时，下肢静脉发生牵拉、扭转和闭塞致血管内皮细胞损伤。除此之外，应用骨水泥时可导致热损伤，使邻近血管受到损伤的机率大大增加，手术本身又可刺激凝血因子激活，使其附着于血管损伤处，术后抗凝因子和内生纤维蛋白原减少，从而促进静脉血栓形成。Wlison等[4]研究了179例股骨颈骨折手术对下肢静脉血流的影响及与DVT的关系，结果显示，术后静脉血流量和静脉容量较术前明显减低。而手术本身属于创伤，往往引起血液呈高凝状态，更易并发DVT。
2 预防
有DVT病史者，其DVT发生率显著高于初次发生DVT者[5]，因此预防DVT比治疗更为重要。
2.1 进行针对性的健康教育
患者多为老年人，常合并有高血压、冠心病、糖尿病和类风湿性关节炎等慢性基础疾病，长期受疾病困扰，多有服用糖皮质激素、非甾体类抗炎药、体质差等情况。必须采取有针对性的健康教育，如积极控制高血压、高血脂症、糖尿病等原有慢性病；宣讲主动及被动锻炼对促进全身血液循环的重要性；指导病人注意饮食清淡，多饮水，减少动物脂肪摄入，这些有助于改善血液浓缩、粘稠状态；劝吸烟者戒烟，可避免因尼古丁刺激引起的静脉收缩；指导服用阿司匹林、潘生丁等药物的病人按医嘱正确服用，可降低血小板粘稠。最为重要的是，强调DVT术后早期活动的重要性，并指导患者正确的活动方法。
2.2 穿刺部位的选择
临床上做静脉输液或者采血时，应根据患者的情况选择穿刺部位。尽量减少和避免病人双下肢动静脉穿刺，因下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍[6]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆同时，保护好血管，减少损伤，避免血管内膜损伤，长期输液或经静脉给药者，应采用留置针，减少静脉多次穿刺，同时避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，避免静脉注射对血管有刺激性的药物，穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道[7].
2.3 预防性护理
2.3.1 术后早期活动
术后早期活动可促进下肢静脉回流，医护人员和病人及家属应共同参与制定和实施主动或被动锻炼计划，这样可促进全身血液循环，有效地加快下肢深静脉血流速度，预防DVT的发生。对所有的病人均应注意THR患肢保持外展中立位，禁止髋关节内收、旋转，避免髋关节过度受力的床上活动，可先采用踝关节被动“旋转”运动，然后逐渐过渡到病人主动屈伸踝关节并最终采用足踝的主动“环转”运动[8]。足踝的屈伸、内外翻及环转运动能增加股静脉血流速度，可预防人工关节置换术后下肢DVT形成，其中以主动环转运动对股静脉血流的促进作用最强，预防作用最为理想。对于清醒的长期卧床或者手术后的患者，若踝关节能活动，应提倡尽早进行足踝运动，以预防DVT。
2.3.2 周围性充气加压（IPC）
IPC能加速下肢静脉血流速度，改善静脉血流瘀滞状态，在减压阶段能充分回流；此外，由于周围性加压减压的机械作用产生搏动性的血流通过远肢体的深静脉系统，可促进下肢血液循环，从而防止血栓形成。卢伟杰等[9]对40例人工髋关节置换术的患者单独使用IPC预防术后DVT，明显减少了下肢术后DVT的发生率。
2.3.3 在普外科手术中，单独采用分级弹力袜，血栓的发生率为21%，如分级弹力袜和小剂量肝素联合应用则降为4%[9]。
3 THR 后DVT的护理
3.1 心理护理
护士应主动与病人交流，讲解DVT发生的过程及治疗效果，解除病人心理负担，从而使患者更好的配合治疗和护理。
3.2 术后一般的观察及护理
研究结果提示做好术后有效负压吸引，防止髋部、腹股沟部出血肿胀，减少局部压迫可有效预防DVT[15]。护理则应保证伤口负压吸引装置通畅、有效，密切观察引流液的颜色和数量，同时术后采取外展15°～30°中立位，患肢弹力绷带加压包扎抬高15°～30°，以利于静脉回流，减轻血流淤滞。临床中若发现：①单侧肢体肿胀，双侧肢体周径相差大于1 cm者；②皮服颜色变红、变紫、浅静脉曲张；③小腿部疼痛、压痛、Tomans征阳性；④下肢局部疼痛伴发热等均应及时报告医生进行溶栓治疗[16]。注意血管内膜的保护，忌行患肢静脉输液和抽血，不宜点滴大量高渗糖，少用造影剂，忌做患肢热敷止痛[17]。为患者创造安静、舒适、整洁的环境，注意保暖，室温应保持在25度左后。劝患者戒烟，因烟草中的尼古丁会引起小血管痉挛，不利于疾病的康复。指导患者进食低脂、高纤维素、易消化的食物。低脂可避免血液粘稠度增高，造成血液瘀滞而加重血栓的形成，高纤维、易消化饮食可保持大便通畅，避免因腹压增高而影响静脉回流。
3.3 患肢的护理
DVT病人常表现为下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张，应让病人卧床1-2周，抬高患肢20°~30°，以促进血液回流；注意患肢保暖，室温保持在25℃左后；此外，卧床期间患肢应制动，不得按摩或做剧烈运动，以免造成栓子脱落[18]，引起肺栓塞，同时也可避免因活动而引起肿胀程度的增加。患肢肿胀明显者，可用芒硝500g、冰片1g装入纱布袋内外敷[19]。严密观察患肢肿胀程度、皮肤颜色及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与以前的周径记录和健侧周径相比较，以判断疗效。
3.4 预防肺动脉栓塞的护理
DVT本身并不致病，但可引起致命的肺栓塞。肺栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症，发生率为20%-40%，约11%在出现症状的1h内死亡[20]。DVT后一周至两周内最不稳定，栓子极易脱落，要十分警惕肺栓塞发生。脱落的栓子可随静脉回流入心而进入肺动脉，导致肺栓塞，甚至危及病人的生命。所以对DVT病人除积极抗凝、溶栓等综合治疗外，急性期病人应卧床1～2周，防止一切使静脉压增高的因素，避免栓子的脱落。应密切观察有无肺栓塞三联征表现，即血痰、咳嗽、出汗、胸闷、胸痛、呼吸困难等。发生肺栓塞时立即协助患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动。报告医生给予紧急支持性护理。同时安慰患者，减轻其恐惧感。
4 小结
由于下肢深静脉血栓形成的临床表现及治疗的特殊性而决定了护理的特殊性，护理中应特别注意取患肢抬高位，鼓励活动下肢，尽可能的减少持续卧床时间，同时给予低脂、高纤维饮食，严密观察肢体情况，尤其应警惕肺栓塞的发生。最后对病人进行心理安慰，鼓励病人，这对促进病人健康和康复有着十分重要的意义。
参考文献：
[1]Clarke MT，Green JS，Harper WM，Gregg PJ.Screening for deep-venous thrombosis after hip and knee replacement without prophylaxis.J Bone Joint Surg Br.1997.79（5）：787-91.
[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京；人民卫生出版社，2004：642-643.
[3]查振刚，臧学慧，姚平等.全髋关节置换术后深静脉血栓形成的临床研究及危险因素分析.中华外科杂志.2005.43（8）：511-512.
[4]Wilson D，Cooke EA，McNally MA，Wilson HK，Yeates A，Mollan RA.Altered venous function and deep venous thrombosis following proximal femoral fracture.Injury.2002.33（1）：33-9.
论文作者:陈燕峰
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第4期
论文发表时间:2016/8/4
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