郑传江 罗梅（通讯作者） 陶健 李爱华 代玲丽 李芳芳
（云南省第一人民医院/昆明理工大学附属医院消化内科 云南昆明 650032）
【摘要】目的：总结内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗胃早癌及癌前病变的围术期护理经验。方法：选取2016年7月—2017年9月在我院消化内科行胃ESD治疗的72例患者，并在术前、术中及术后给予患者针对性的护理。结果：72例患者中有8例患者入院后出现焦虑、紧张、恐惧甚至悲观的心理状态，采取针对性护理措施后症状得到改善，并积极配合手术治疗。所有患者均成功行ESD术。其中1例术后出现迟发性出血，出血量约400ml，内镜下成功止血，病情稳定，11d后好转出院。其他患者术中术后均未出现出血、穿孔等并发症，均于4～8d内痊愈出院，所有病例均未追加外科开腹手术。结论：针对性的围术期护理可保证胃ESD手术顺利进行，降低并发症的发生率，缩短患者住院时间，促进患者的康复，提高患者满意度及ESD的临床治疗效果。
【关键词】内镜黏膜下剥离术(ESD)；围术期；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）22-0286-03
随着人们对肿瘤早期防治认识的提高、内镜的创新与发展、诊疗技术的提高，内镜被广泛用于消化道早期肿瘤的诊治。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）近年来成为国内越来越多的医院开展的新技术、新项目[1]。ESD是目前治疗消化道早期癌及黏膜下肿瘤的最佳方法[2,3]，具有创伤小、复发率低、恢复快等优点。本研究对2016年7月—2017年9月在我院消化内科行胃ESD 治疗的72例患者进行针对性护理，取得了满意的临床效果，现将胃ESD围术期护理体会报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
选取我院2016年7月—2017年9月行胃ESD患者72例，男16例，女56例，年龄36～69岁，平均年龄49岁。术前均行内镜、超声内镜(EUS)检查，确定病灶范围及深度，病灶类型包括胃底、胃体、胃窦粘膜病变及粘膜下隆起性病变（肿瘤），病灶直径0.6～3cm，平均2.3cm，所有病例均未突破固有肌层，均无周围淋巴结转移及远处转移迹象，所有病例均无内镜治疗禁忌证。
1.2 治疗方法
所有患者ESD手术均在气管插管全身麻醉下进行，通过病变观察、染色、标记、局注、黏膜切开、黏膜下层剥离、创面处理、标本收集等过程，加上术前准备、术中观察配合和术后护理来完成整个手术。
1.3 结果
72例患者 中有 8例患者入院后出现焦虑、紧张、恐惧甚至悲观的心理状态，采取针对性护理措施后症状得到改善，并积极配合手术治疗。所有患者均成功行胃ESD术。其中1例术后出现迟发性出血，出血量约400ml，内镜下成功止血，病情稳定，11d后好转出院。其他患者术中术后均未出现出血、穿孔等并发症，均于4～8d内痊愈出院，所有病例均未追加外科开腹手术。
2.护理措施
2.1 术前护理
2.1.1术前准备 对患者进行术前评估，了解患者有无既往病史、过敏史及麻醉史等，常规检查患者主要脏器功能（心肺及凝血功能等），掌握患者病情，了解ESD禁忌证；吸烟患者术前禁烟1d，以减少胃液分泌；服用抗凝、抗血小板凝集药物者需停药1周，胃的病灶术前禁食12h，禁水4h，所有患者予留置静脉针；术前15min可注射山莨菪碱10mg以减少肠蠕动。高血压患者降压药使用至手术前夜，使血压维持在手术允许范围；合并糖尿病患者注意控制血糖接近正常范围。此外需备齐器械、药品、急救用品，检查各种仪器性能，保证其功能良好。
2.1.2心理护理 消化道早癌患者术前心理多恐惧、紧张及焦虑，患者及家属对ESD手术大多不了解，担心术后并发症等，术前护理人员应耐心地向患者解释病情、ESD手术的目的、方法、手术过程、治疗效果及预后等相关知识，消除其紧张不安的情绪，给予患者心理支持，积极鼓励患者保持情绪乐观、树立信心，以主动积极配合治疗和护理，使患者的安全感、信任感增加，利于患者的康复。
2.1.3 营养支持 对于年老、体弱、消瘦，营养状况差的患者，ESD术前应给予营养支持治疗，老年人营养状况与其对手术的耐受性以及术后恢复直接相关，术前应指导病人进食高热量，高蛋白，补充适量维生素，可口服肠内营养液或静脉输入氨基酸、中长链脂肪乳等制品，对于低蛋白患者可输注人血白蛋白、血浆等以纠正低蛋白血症，促进患者术后恢复。
3.术中护理
参与手术的护理人员应熟悉ESD手术步骤，备好手术器械，密切观察患者生命体征变化，及时清理患者口鼻的分泌物以保证患者呼吸通畅，以保证手术的顺利进行。
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4.术后护理
4.1 一般护理
术后患者由麻醉师、手术医师、护士等护送至病房，病房护士与麻醉师当面交接患者生命体征情况，以及术中情况等，予患者心电监护，持续低流量吸氧，携带胃肠减压袋的患者，应妥善固定胃肠减压装置，并观察引流液的颜色、性质和量。责任护士向患者和家属简单介绍手术的过程及结果，同时向其强调术后的配合对患者的恢复非常重要，并对术后的注意事项再次叮嘱，从而更好的与护理人员配合。
4.2 体位护理
术后患者绝对卧床2～3d，减少活动。对于未完全清醒的患者，应去枕平卧，头偏向一侧，防止误吸造成吸入性肺炎和窒息等；患者清醒后体位可根据患者ESD手术切除部位，采取相应体位。具体要求：患者胃底ESD术后交替取右侧卧位和半坐卧位、胃体近小弯处ESD术后交替取左侧卧位和半坐卧位、胃体近大弯处ESD术后交替取右侧卧位和半坐卧位、胃窦ESD术后主要取左侧卧位。由于ESD手术切除病变的同时直接破坏黏膜甚至固有肌层，因而形成一种“人工溃疡”[4]；而术后人工溃疡浸泡在低pH值环境里，影响溃疡愈合，增加术后风险。因此通过体位的限制以减少人工溃疡与低pH值环境接触的时间，减轻患者的不适症状，促进溃疡愈合。此外患者需变换体位时，护士应协作并指导患者动作应缓慢。卧床期间加强督促翻身，预防皮肤感染。
4.3 心理护理
患者对ESD治疗的相关知识缺乏理解，术后担心出现并发症影响康复，责任护士根据患者的焦虑情绪，采取针对性的心理护理，告知患者手术很成功，使患者消除其紧张心理，更好地配合治疗；或者向患者列举成功病例，增加患者之间交流，使患者树立信心。
4.4 饮食指导
术后禁食禁水1～3d，根据术中创面情况，术后禁食时间可适度延长，如无异常，第4天可进温凉流质饮食，再由半流质过度到软食。同时嘱患者少量多餐，避免过饱或便秘引起腹胀增加腹压，导致创面焦痂过早脱落而出血；禁食粗糙、刺激、辛辣的食物。必要时可遵医嘱使用缓泻剂。患者禁食期间应加强口腔护理。
4.5 用药护理
所有ESD术后患者均予止血、营养支持治疗，加用抑酸药物、粘膜保护剂，同时根据医嘱使用抗生素，严格按医嘱予静脉补液、准确补充血容量。对于高血压、糖尿病患者注意控制血压、血糖，并给予每日指标监测，发现问题及时处理。
4.6 术后并发症的观察和护理
出血和穿孔是ESD术后常见并发症，ESD术后迟发性出血的患者约占6%，穿孔发生率0.06%～5%不等[5]。（1）迟发性出血指术后0～30d需要输血或手术干预的出血以及术后血红蛋白较术前降低超过20g/L者[6]，多表现为呕血或黑便，绝大多数的延迟性出血发生于ESD术后12h内。如果患者术后血压下降、心率增快，提示可能有出血，其次观察患者有无呕血、黑便，查体有无压痛、反跳痛等也是判断有无出血的指标。术后一旦发生出血应立即向医生汇报，给予患者卧床休息，并立即建立2条以上静脉通道，遵医嘱给患者输液、输血以维持血容量，必要时于内镜下进行止血及外科手术治疗，对于内镜下止血成功的患者，术后仍需要禁食、补液，继续给予抑酸、止血及胃肠黏膜保护等治疗，同时密切观察有无继续呕血或便血，监测血压及心率，以防再出血。本组患者有1例术后出现迟发性出血，出血量约400ml，经内镜下电凝、氩离子凝固等方法成功止血，病情稳定，11d后好转出院。因此ESD术后患者迟发性出血的预防很重要，常规心电监护，严密监测患者生命体征，并注意观察患者睑结膜、甲床的颜色，有无呕血和黑便，做好配血、输血准备以及手术准备。（2）穿孔的护理：术中穿孔一般可当场发现并及时处理。术后迟发性穿孔多发生在术后2d及以上[7]。术后护理人员应密切观察患者的生命体征变化，反复交代禁食的重要性，观察是否有剧烈腹痛、腹胀、压痛、反跳痛等症状；如出现腹胀、腹部压痛或反跳痛，肠鸣音减弱或消失，立即报告医生并行腹部X片等检查，以明确是否穿孔。对于迟发性穿孔患者，根据病情可先采取保守治疗，给予半卧位卧床休息、禁食、胃肠减压，静脉营养支持及静脉使用抗生素、质子泵抑制剂等，一般经过24h仔细观察，病情未加重，则保守治疗成功可能性就很大，可避免外科修补手术；保守治疗无效时，应立即转外科行修补穿孔手术。本组患者术后未发生迟发性穿孔并发症。
5.出院健康指导
出院后生活起居规律，按时休息，劳逸结合，保持心情舒畅，增强体质，提高抵抗力。告知患者出院后2周内避免重体力劳动，饮食应营养均衡，避免烟酒，忌食烫、辛辣、刺激性、粗纤维饮食，1个月后逐渐过渡到正常饮食，避免暴饮暴食。出院后根据医嘱继续口服抑酸剂和胃黏膜保护剂，同时指导患者ESD术后1月和6 个月各随访一次，若出现腹痛、腹胀、呕血、黑便等情况及时就诊。
6.小结
ESD是一种内镜微创手术，具有创伤小、术后恢复快、住院时间短、患者痛苦少等明显优势，与外科手术相比，大大的提高了患者的生活及生命质量。由于ESD是一种高风险、高难度的治疗手术，也会有许多并发症，如出血、穿孔等，严重影响患者的术后康复及生命质量。积极的护理措施可有效降低并发症导致的危害，提高患者生存质量，本组病例之所以完成率高，术中及术后并发症少，除了与操作者精湛的技术有关以外，进行精心、优质的围术期护理尤为重要。通过本组病例的观察我们体会到充分的术前准备、术前护理、心理护理及宣教工作，可明显减轻患者的紧张、焦虑情绪，使患者积极配合治疗；术中及术后的观察、严格的饮食指导、用药护理，及相关并发症的护理，也是提高治疗效果的重要保证。
总之，针对性的围术期护理可保证ESD手术顺利进行，降低并发症的发生率，缩短患者住院时间，促进患者的康复，提高患者满意度及ESD的临床治疗效果。
【参考文献】
[1]陈佳铭.内镜粘膜下剥离术(ESD)的方法和术后护理要点分析[J].实用临床护理学杂志,2017,2(37):39-42.
[2]刘奉,刘新景.消化道早癌及癌前病变行内镜下黏膜剥离术的护理体会[J].当代医学,2013,19(13).
[3] Park CH,Lee H,Kim DW,et al.Clinical safety of endoscopic submucosal dissection compared with surgery in elderly patients with early gastric cancer: a propensity-matched analysis[J].Gastrointestinal Endoscopy,2014,80(4):599-609.
[4]易航,胡兵.内镜黏膜下剥离术后溃疡修复与抑酸治疗研究进展[J].中华临床医师杂志,2013,7(21):138-140.
[5]夏敏燕.30例ESD 患者术前术后护理体会[J].当代护士, 2017,2月下旬刊:35-37.
[6]刘莉,史维.ESD术后并发症及处置[J].现代消化及介入诊疗,2014,19(4):247-251.
[7]张利芬.内镜黏膜下剥离术(ESD)并发症的观察与护理[J].临床合理用药,2017,10(7):166-167.
基金项目：云南省教育厅科学研究基金项目(2016ZDX034).
作者简介：郑传江（1989-），本科学历，主管护师，研究方向：临床护理.
通信作者：罗梅（1979-），本科学历，护士长，主管护师.
论文作者:郑传江,罗梅（通讯作者）,陶健,李爱华,代玲丽,李
论文发表刊物:《心理医生》2018年8月22期
论文发表时间:2018/8/15
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