荆门市第一人民医院急诊科 湖北荆门 448000
摘要：重症急性胰腺炎（sever acute pancreatitis,SAP）是临床发病率较高的急腹症之一，具有起病急、进展快、病情危重、病死率高等特点。SAP患者机体会释放大量细胞因子和炎性介质，大约61%无感染患者会表现出高代谢状态。因此必须要做好SAP患者的营养支持。针对SAP患者不论进行何种营养支持，均应为其提供全方位的护理服务，从而有利于保障营养支持效果及安全性。本文对重症急性胰腺炎患者代谢紊乱和肠道功能紊乱进行了简单介绍，针对SAP患者营养支持展开了深入研究分析，希望可以对SAP患者营养护理起到一定的参考和帮助，提高临床护理有效性，促进患者康复。
关键词：急性重症胰腺炎患者；营养护理；进展
重症急性胰腺炎（sever acute pancreatitis,SAP）在胰腺炎中发生率占20%-30%左右，患者起病急、进展快、病情危重、病死率高[1-3]。SAP患者机体为高分解代谢状态，代谢功能严重紊乱，对机体内环境有严重影响，同时干预器官功能和代谢等，是造成脏器功能损害的一项主要影响因素。以往临床在SAP治疗方面坚持以胰腺休息理论为指导，随着人们在SAP方面研究的不断深入，SAP患者肠外营养以及禁食等正在发生明显转变，肠内营养得到越来越多的认可，能够为SAP患者的营养护理提供重要依据[4-6]，本文就此展开综述如下。
1.SAP患者机体代谢及肠道功能
SAP患者代谢紊乱主要有以下几种：（1）碳水化合物代谢发生改变，高血糖率有明显增加；（2）高分解、高代谢以及低白蛋白血症；（3）高脂血症，在SAP患者中占12%-38%。这几种代谢异常情况对患者机体内稳态会产生严重影响，同时增大患者营养支持难度[7-9]。
从解剖学角度分析，胰腺临近胃肠，两者功能相互影响，SAP患者多数存在有严重胃肠功能损害，出现恶心、呕吐、肠鸣音减弱等表现。同时还有患者可能出现消化道出血、肠瘘、胆瘘等。临床上普遍认为胰周感染和多器官功能衰竭与黏膜屏障功能损害有关，患者机体细菌以及内毒素发生移位。SAP患者存在有严重的胃肠功能损害，在胃肠道功能的恢复需要一个漫长治疗过程，最终才能实现经口饮食，因此，在SAP患者疾病治疗过程中必须要落实营养支持，当前临床上越来越重视通过合理利用肠道给予营养支持并保护患者肠黏膜屏障功能，控制各类感染并发症率[10]。
2. SAP患者营养支持必要性
SAP患者机体会释放大量细胞因子和炎性介质，表现出全身炎症反应，机体长时间处于高分解代谢状态，从底物氧化方面分析可发现高分解代谢，尤其在脂肪分解过程中会有明显增加，使用间接热能仪测定可知此类患者静息能量消耗超过单纯性胰腺炎1.7倍左右。同时有研究发现，大约61%无感染患者会表现出高代谢状态。急性胰腺炎患者营养不良问题的出现存在有较多影响因素，比如25%患者存在低钙血症、低锌、维生素B缺乏等[11-15]，如果未给予及时有效治疗，将非常容易加重营养缺乏，进而影响患者胰腺炎转归成败，因此必须要做好SAP患者的营养支持。
3. 营养护理现状
最初临床上提出，急性胰腺炎患者营养支持先给予静脉内高营养，之后向着肠内营养支持方面过渡。但有研究认为，给予急性胰腺炎患者肠外营养支持，患者感染风险有明显增加，主要是因为患者肠道屏障功能遭到破坏，免疫系统会受到脂质等抑制[16]。增大食物分解产物与幽门距离，会很大程度上降低刺激胰泌素分泌作用，而食物分解产物与幽门距离超过90cm，基本不会影响到患者胰腺分泌[17-19]。因此提示，SAP患者在无严重并发症情况下可安全进行肠内营养支持，而肠内营养能够与生理途径更好的贴合，促进肠道血流量的增加，在为全身提供营养的同时满足肠道营养需要，肠道黏膜屏障功能有明显增加，肠道细菌移位得到控制，肠道吸收以及运动等功能得到明显改善，能够进一步促进机体免疫力的增加[20-21]。但应注意的是，针对SAP患者不论进行何种营养支持，均应为其提供全方位的护理服务，从而有利于保障营养支持效果及安全性[22-24]。
3.1 营养支持前的评估
虽然肠外营养支持、肠内营养支持均可为SAP患者提供机体所需营养物质，但由于个体差异客观存在，因此并非所有患者均适用于肠外营养及肠内营养支持[25]。因此提示，在为SAP患者提供营养支持前，护理人员需准确掌握患者胃肠道手术史、现阶段胃肠道功能、麻痹性肠梗阻病情、胃肠道疾病史、应激性溃疡、心肝肾功能、消化道出血等情况，之后将相关资料上报责任医生，医生根据患者身高、体温、血清白蛋白水平、体重、心率等数值结合上述资料制定该SAP患者的营养支持方案[26]。
3.2 基础护理
①护理人员根据医嘱配备合适的营养液，应注意肠内、肠外营养液均宜现配现用，经“三查七对”确认信息无误后为患者实施营养支持，全程均需遵循无菌操作相关规章制度[27]；②予以营养支持过程中，护理人员除严密监测患者各项生命体征变化情况外，还需主动询问患者主观感受以便及时发现异常情况，适当加强护理巡视频率，定期复查血糖、血脂、电解质、肾功能、总胆红素、血尿淡粉酶、血清白蛋白、电解质等实验室指标，出现营养支持相关异常情况后应及时停止输注相关液体并上报责任医师配合其处理[28]；③由于SAP患者无法经口进食，因此口腔内存在唾液分泌量下降、口腔黏膜干燥等问题[29]，为致病菌生长繁殖创造有利条件，提示护理人员应加强对此类患者的口腔护理，必要时使用漱口水保持口腔清洁，降低口腔感染发生几率；④营养支持过程中需定期测量体重并协助医生做好营养评估[30]；⑤导管穿刺完成后需有效固定，针对意识障碍、拔管史、躁动等异常情况者需加强护理巡视，必要时给予肢体制动降低意外脱管、导管移位等几率[31]。
3.3 肠内营养支持护理
①营养液滴注前、滴注完成后均需行冲管处理，此举有利于确保营养液剂量达标及预防管腔中肠内营养因滞留导致腐败变质；②有效固定各管路，肠内营养导管穿刺孔需定期更换无菌敷料，70%酒精对导管入口皮肤有效消毒，应用专用导管并于输液完成后及时更换；③腹泻的发生与营养液输注速度、渗透压、营养液性质、致病菌及营养液温度等多因素密切相关，是肠内营养最常见的并发症之一，护理人员在为SAP患者实施肠内营养时需遵循由慢到快、由稀到浓、由少到多原则，营养液输注时应预热至与体表/体内温度相近（约37-400C），待患者可耐受后逐渐调整营养液浓稠度、量及速度；④营养液现配现用，营养液配置后若未能立即使用需于40C条件下保存并于24h内输注完毕（应注意输注前需将营养液恢复室温）；⑤肠内营养支持过程中最严重的并发症即误吸，其发生原因涉及咳嗽、吞咽反射减弱或消失、呕吐等，提示肠内营养液输注完成后可将床头适当抬高（30-450）加速胃排空，必要时可遵医嘱为患者提供促胃动力药物，一旦患者出现呕吐反流则立即协助其取侧卧位并及时清理呼吸道、口鼻内容物；⑥连续肠内营养支持过程中每间隔4h需使用温开水/生理盐水冲洗管路，严禁管路内输注有渣液体。
3.4 肠外营养支持护理
①肠外营养支持需行静脉穿刺置管，血管损伤、气胸、空气栓塞等并发症发生风险较高，要求护理人员在护理过程中应动作轻柔切忌盲目粗暴；②穿刺点局部皮肤应保持清洁干燥，置管后24h内应更换1次敷贴，之后每间隔1-2周或根据患者实际情况选择敷贴更换时间；③肠外营养支持输液前需检查营养液是否存在悬浮物、沉淀物等异常情况；④营养液配置后若未能立即使用处理方法同肠内营养支持，输注频率均匀。
4.营养护理进展
4.1 心理护理
研究可知[32]，部分SAP患者可能由于营养支持导致的生理不适、发生营养支持并发症、不理解营养支持的意义、经济负担等因素出现营养支持相关负面情绪。既往研究认为不良情绪可能影响SAP患者配合营养支持依从性及积极性[33]，甚至产生排斥情绪影响营养支持效果。但近年来随着临床医学领域深入研究，越来越多的学者认为严重的负面情绪将影响机体神经、内分泌等系统，从而显著干扰去甲肾上腺素、肾上腺素等激素分泌量，营养液输注后在机体内代谢情况随之受到干扰[34]，进一步影响营养支持的有效性及安全性。基于此，护理人员需在为SAP患者提供临床常规护理的同时，采取各种手段改善或消除其心理状态，从而保障营养支持的有效性及安全性。SAP患者心理护理措施如下：①为患者讲解肠内营养支持、肠外营养支持的作用机理及对SAP治疗的积极意义，提高其对营养支持的认知度；②例举既往因配合实施营养支持恢复良好的典型病例以及未行营养支持导致严重后果的典型病例，提高患者接受营养支持的依从性；③给予语言、肢体鼓励，提高患者战胜病魔自信心，可通过提供音乐、书籍等物品分散患者注意力，缓解其生理不适感。
4.2 环境护理
良好的睡眠质量是保障机体抵抗力及免疫力、确保机体尽快恢复健康的关键因素。但应注意的是，由于SAP患者症状多样且程度较重，加之病房对其而言属于陌生环境，病房内人员复杂、噪音嘈杂，不利于保障患者睡眠质量。针对上述问题，护理人员需通过严格控制病房内人员流动量、尽量降低护理过程中发出的噪声、设立科学熄灯就寝及探视时间、维持适宜的室内温度及湿度等措施保障患者就诊期间的睡眠质量。必要时护理人员可为患者提供助眠音乐、助眠睡具等措施促使其尽快进入梦乡。
4.3 社会支持
SAP患者病情复杂多变，治疗过程中需接受各项检查、治疗措施从而产生较重的经济负担，部分患者及家属可能认为营养支持不属于医疗服务，仅可起到锦上添花的作用，即便不予以营养支持也对疾病的治疗效果不会产生较大影响，因此将严重影响营养支持的实施[35]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆护理人员针对上述问题，应适当通过委婉途径了解SAP患者家庭情况，告知家属对患者提供心理、经济支持对其疾病治疗效果的重要影响，若患者家庭经济条件有限则不能够积极配合营养支持，护理人员应为其讲解营养支持的相关知识，提高其对营养支持的认知度及认可度，确保患者能够顺利实施营养支持。3792
总结
SAP患者给予营养支持可帮助患者快速渡过急性期，促进机体代谢的改善，增强患者机体免疫功能，保持患者消化道结构和功能完整，帮助患者更好的恢复，但临床对于SAP患者的营养管理策略是要根据患者的具体情况决定，如单纯肠外营养支持、单纯肠内营养支持、肠外+肠内营养支持等。现阶段营养支持对SAP患者的意义已受到多方学者认可，但针对营养支持过程中的护理方案仍无统计意见，本文围绕SAP患者营养支持特点全方位综述了护理现状，并提出心理护理、环境护理、社会支持等护理进展，以利于今后临床针对此类病患合理取舍护理措施，最终目的在于提高其护理效果，值得今后实际工作中参考使用。
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论文作者:许盼
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2019年5期
论文发表时间:2019/11/7
标签：患者论文; 营养论文; 胰腺炎论文; 重症论文; 机体论文; 营养液论文; 肠道论文; 《兰大学报（医学版）》2019年5期论文;