李强虎
罗平县人民医院放射科 云南曲靖 655800
摘要：目的 为了提高基层医院影像科医师对尿毒症肺炎影像学表现的认识及进一步掌握尿毒症肺炎与其他病变导致的肺水肿的鉴别诊断。方法 本文分析总结了2012年1月—2013年12月间在我院确诊并行血液透析治疗的尿毒症病例32例的相关影像学表现。结果 在所有的32例尿毒症病例中，胸部影像学主要表现有：肺纹理增多、紊乱、模糊，肺部淤血、间质性肺水肿，泡性肺水肿，胸腔积液、胸膜增厚，心影增大，胸廓组成骨骨质结构异常改变。结论 通过影像学检查，根据影像学表现，结合临床症状、体征及相关实验室资料，能够对尿毒症肺炎作出准确诊断和鉴别诊断。
关键词：尿毒症；肺炎；影像学表现；诊断
尿毒症是临床医学中多发、常见的严重危害人民生命健康的疾病之一，主要是指各种原发性或继发性的肾脏疾病所导致的患者肾功能损害的一种终末期的临床表现；因尿毒症毒素的积聚影响全身而引起多系统并发症和代谢异常，当并发心、肺器质性损害时即可产生相应影像学变化，而这些影像学表现较复杂，缺乏特征性、如不了解熟悉其变化规律，极易误诊，导致不必要的检查与治疗，甚至造成严重的后果。尿毒症患者在治疗期间会导致其肺部改变，这种肺部的改变被称为尿毒症肺或尿毒症肺炎，是尿毒症极为常见的一种肺部损害。对于尿毒症所导致的患者胸部影像学改变的报道较多，近些年来，随着医疗水平的不断提高以及血液透析在临床中的广泛应用，不仅极大地提高了尿毒症患者的生存质量，而且提高了尿毒症患者的生存率，对于尿毒症患者而言具有十分重要的现实意义。
为了进一步研究并分析尿毒症患者胸部影像征象特征，以提高影像诊断医师对于尿毒症影像表现及规律的认识，本文对我院2012年1月—2013年12月收治并进行血透析治疗的32例尿毒症患者的影像资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。
1 材料和方法：
1.1一般资料：本组32例均符合尿毒症的诊断标准，年龄18-76岁，平均43.43岁；男女比为22：10，病程1个月——16年，平均7.1年。
1.2 临床表现及体征：咳嗽32例、肺部闻及湿啰音32例、咳痰30、体力下降24例、胸闷23、气促23、食欲下降22例、呼吸困难20、心界扩大26例、恶心17例、头晕15例、浮肿12例。
1.3 所有患者均行胸部后前位＋左侧位DR检查，部分病例行CT平扫，分别观察肺实质、肺间、肺血、肺门、胸廓的变化；所有患者都有血生化检查结果支持。
2 结果：
2.1 肺纹理改变：其中19例（占59.375%）肺纹理有不同程度增粗、紊乱，边缘模糊毛糙；13例（占40.625%）肺纹理纤细、扭曲、变形、呈网格状改变，其间有小条索状及小点状影。（图1-5）
2.2 肺瘀血与间质性肺水肿：其中肺瘀血27例占（84.375%），表现为肺纹理增多、增粗、模糊14例；表现为肺门影增大、增浓、模糊及肺门角消失8例，
两上肺静脉增粗、模糊10例。其中间质性肺水肿23例（71.875%），其中表现为中、下肺野纹理明显增多、增粗、模糊，出现间隔线阴影10例，透亮度减低甚至呈毛玻璃样5例，肺门影增大、模糊2例；其中出现Kerley-B线2例，1例伴随见Kerley-A线。（图2、3）
2.3肺泡性肺水肿：共13例（占40.6255%）；其中表现为肺门及心脏周围肺野见斑片状、云絮状模糊阴影7例）；出现以肺门为中心分布的“蝶翼状”阴影3例（5%）；表现为双侧肺野多发斑片状、斑点状阴影3例。（图1-5）
2.4 心影增大12例（占37.5%）。左心室增大6例，表现为不同程度的左心饱满，心尖下移。6例表现为全心增大。（图1-5）
2.5 胸腔积液9例（占28.125%），其中右侧4例，左侧3例，双侧2例，伴有叶间积液6例。（图2、3）
2.6 肋骨改变4例（占12.5%），表现为肋骨及胸椎有不同程度的骨质疏骨小梁模糊、稀疏，骨质密度减低，其中2例半肋骨骨折。（图1、5）
3 讨论
3.1尿毒症由于慢性肾功能衰竭，导致水钠潴留，代谢产物排泄障碍，毒性物质大量积聚体内，刺激毛细血管，导致毛细血管压增高。当这种压力大于血浆胶体渗透压3.3kPa 时，肺毛细血管通透性增加，毛细血管内富含蛋白质液体进入肺间质和肺泡引起尿毒症肺炎，常合并胸腔积液或胸膜炎。尿毒症病人胸部影像以肺瘀血、间质性肺水肿最常见，且多与肺泡性肺水肿并存，肺泡性肺水肿影像征象复杂，分析本组病例，其肺部阴影有以下特点：①形态多样性、位置不定：可呈蝶翼状、粟粒状、孤立小片状、单发或多发大片状等多种阴影。典型蝶翼状阴影少见，多为弥漫性阴影，且右肺多于左肺，中带多于外带，中下肺野多于上野，右肺下叶极易受累。②病变密度不一，可淡可浓，可均匀或多种影像混杂。③双上肺静脉增粗、模糊，呈鹿角状，肺门影增大、增浓、模糊及肺门角消失。④变化较快，经血透、强心、利尿等处理后，随着肾、心功能的改善，肺部阴影短时间内可明显吸收或完全消散。
3.2尿毒症肺炎与心脏增大的关系 尿毒症肺炎是一种独特的肺水肿，其基础病变是纤维素性渗出。血尿素氮、肌酐及舒张压愈高，则发生肺水肿的程度愈重，左心功能不全是尿毒症肺炎发生的主要致病因素之一，尿毒症患者无心脏器质性病变，有心胸比率增大，肺瘀血和间质性肺水肿。多因水钠潴留、高血压、贫血等而合并左心功能不全。因此，尿毒症肺炎与心源性肺水肿之间，X线难以明确鉴别。尿毒症心肌及心包改变是由于体内毒性物质潴留，损害心肌，肾性高血压引起心肌肥厚劳损致发生心肌炎改变，毒性物质刺激心包则引起心包积液。
3.3胸腔积液、叶间裂增宽、肋膈角变钝 尿毒症可因毒性物质刺激胸膜及营养缺陷导致膜运转受损，而胸膜下结缔组织与肺间质相通，故引起胸腔积液、叶间胸膜及肋膈角处胸膜增厚。血透治疗后毒性物质消除，胸膜腔积液表现可明显减轻。
3.4肋骨改变 尿毒症晚期由于代谢性酸中毒，维生素D缺乏，钙、磷失调及甲状旁腺功能亢进等因素影响，引起骨质疏松、骨软化症及纤维骨炎。
3.5 鉴别诊断 尿毒症肺炎应与因病原菌感染所致的炎症、结核及心源性肺水肿进行鉴别。（1）病原菌感染所致的炎症有发热、血象升高等急性感染症状，感染导致的症状体征可在相关抗菌治疗后迅速消失或减轻，肺部表现经抗炎后1-2周可吸收消散。（2）结核则有低热、盗汗、血沉加快等表现，部分患者痰抗酸杆菌培养阳性，抗痨治疗有效，肺部病变表现具有短期内无显著变化的慢性特点。（3）尿毒症肺炎与单纯心源性肺水肿从胸片上有时难以鉴别，心源性肺水肿有器质性心脏病史，虽然心脏疾患后期可导致肾衰，但同时往往是多器官功能衰竭，通过追问病史，亦可明确诊断。一般说来，后者肺瘀血主要是上肺野静脉扩张，即肺血流重新分配，血管边缘模糊，并以间质性肺水肿多见，少有条索状和网状阴影，结合患者临床症状重，强心、利尿效果好有助于两者的鉴别。
4 小结
尿毒症肺炎患者呼吸系统的临床症状与影像表现不一致，临床症状常较胸部影像表现轻微，主要以不同程度的胸闷，咳嗽，咳少量白色粘液痰，呼吸困难，心悸，胸痛等为主。终末期肾功能衰竭患者，当肺部出现病变时，往往提示病情严重，所以胸部影像检查有助于早期判断病情变化。胸部影像分析尿毒症的肺部、胸膜、心脏表现，能客观反映病变程度与血液透析的疗效。胸部影像改变与生化尿素氮（Bun）、肌酐（Cr）变化是一致的。尿毒症患者出现异常胸部影像表现是病情恶化和严重程度的一项观察指标。通过透析后数异常胸部影像表现明显改善甚至恢复正常。通过分析肺部影像表现，结合临床相关症状、体征，询问准确的病史，对尿毒症肺炎进行准确诊断及治疗效果、病情变化的判断是十分重要的。
论文作者:李强虎
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期供稿
论文发表时间:2015/10/26
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