（浙江省嘉兴市第二医院 浙江嘉兴 314000）
【摘要】目的：对我院TPN处方用药进行调查分析，为临床合理使用提供参考，保证用药安全，提高营养支持水平。方法：抽取我院2016年1—3月，共1929张TPN处方，并TPN的科室分布，处方配比及稳定性等影响因素进行汇总分析。结果：我院TPN处方设计基本合理，但也存在使用TPN的科室相对集中，在液体量、电解质用量、药物配比方面不合理等现象，个体化水平仍有待提高。结论：目前我院的TPN处方尚存在一些问题，临床医师应根据患者具体营养情况制定个体化营养方案，同时药师应强化审方意识，并加强与临床医师沟通，进一步提高合理应用TPN的水平。
【关键词】全静脉营养液；处方分析；合理用药
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）30-0301-02
全静脉营养液（Total parenteral nutrition，TPN)是将机体所需的营养素按照一定比例和速度以静脉滴注的方式直接输入人体内的注射剂。其能供给患者足够的能量，合成人体或修复组织必需的氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素，使患者在不能进食或高代谢的情况下，仍可维持良好的营养状态，增进自身免疫能力，促进伤口愈合，帮助机体度过危险的病程[1]。
为了解我院静脉营养液处方的合理性，指导临床更合理地设计营养液处方，从而更好发挥营养支持的效果，在此对我院1929张静脉营养液处方进行统计分析。
1.资料与方法
抽取我院2016年1—3月TPN处方1929张，对其科室分布，每张处方中的液体量、非蛋白热卡、热氮比、糖脂比、电解质浓度等相关因素进行统计分析。见表1。
2.结果
2.1 每张处方中的营养素配比情况见表2。
2.2 每张处方中的电解质浓度情况见表3。
3.分析
3.1 TPN在临床上主要用于
大手术、创伤的围手术期，肠外瘘，炎性肠道疾病，严重营养不良的肿瘤病人，重要脏器功能不全等[2]。统计表明，我院静脉营养液主要用于消化道疾病不能及时进食患者的营养支持，恶性肿瘤患者化疗呕吐的营养支持等，处方科室包括烧伤科、肛肠科、肝胆科、消化科、肿瘤科和胸外科等。从表1统计结果可见我院使用TPN的患者主要集中在肛肠科，肿瘤科，其他科室相对较小。
3.2 液体量
正常情况下，人体液体需要量以1500mL/20kg为基本标准，每增加1kg则增加20mL（≥1500mL)[3]。但对于一些重症病人如某些心、肺疾病、术后或肾脏患者，还是需要限制液体量。经分析我院TPN处方液体量基本符合要求。
3.3 非蛋白热卡
TPN所提供的热源主要是由葡萄糖和脂肪乳供能。热卡的需要量决定于患者的基础代谢和病情需要。正常人需求是20～25 kcal/(kg·d)，应激状态下不超过30kcal/(kg·d)，大约1000～1500kcal的能量就能满足大部分人的需要量[4]。从表2数据表明，我院TPN处方供热基本合理。
3.4 糖脂比
脂肪乳与葡萄糖作为双能源提供非蛋白热量，可防止和逆转肝脏浸润，降低高血糖反应，改善呼吸和代谢的应激状态，并能提供必需脂肪酸。脂肪供能一般占非蛋白热卡的30%～50%，糖脂供能比范围一般为1～2:1，从表2数据显示我院处方中的糖脂比有大于1/3的处方<1，明显超过正常比例。脂肪供能过多可引起免疫抑制、肝功能受损、血脂升高、血栓形成及心血管疾病危险性的增加。对于血脂偏高患者，应适当降低脂肪乳的占有比例。本次统计中无脂肪乳剂处方为14张，占总处方量的0.73%。查阅这部分病例，大部分是由于患者为高血脂的胰腺炎患者，脂肪乳禁用。脂肪乳可以帮助脂溶性维生素的稳定和吸收，但是还发现了2例在没有添加脂肪乳剂的营养液中使用了脂溶性维生素，这是不合理的。
3.5热氮比
氨基酸为TPN的氮源，输注氨基酸的目的是提供机体合成蛋白质所需要的氨基酸而并非提供能量。正常人体氨基酸的需要量为0.8～1.0g/(kg·d)，应激创伤时，氨基酸的需要量增加可达1.2～1.5g/(kg·d)。热氮比的正常范围是100～200kcal/g[5]。从表2中发现我院全肠外营养液处方中约37.4%处方热氮比＜100，另外还有约4.4%的处方存在氨基酸用量不足。所以应根据患者实际病情，提供适合的热氮比，才能使氨基酸得到经济有效的利用。
3.6 电解质
为保持TPN液的稳定性，其配方中的电解质的含量应限制[1]。阳离子的控制范围应控制在Na+<100mmol/L，K+<50mmol/L，Ca2+<1.7mmol/L，Mg2+<3.4 mmol/L[6]。从表3可以看出本院有少许处方存在Na+和K+的浓度偏高的问题。虽然K+和Na+等1价金属离子的作用较弱，但如果达到一定高的浓度，也会产生“破乳”，所以一价阳离子的浓度一定要控制在150mmol/L以下，并且禁止直接将电解质加入脂肪乳中。
综上所述，我院的TPN处方大部分还是合理的，但是也存在液体量、热氮比、糖脂比、电解质等不合理现象。在保证TPN的安全、有效、合理、经济的使用，提高病人生命质量的问题上，唯一解决的方法就是改进组方模式， 实施TPN配液个体化。我院目前成立了TPN点评小组，每月集中进行处方点评，发现问题及时与临床医生沟通，共同促进全院TPN的合理应用。
【参考文献】
[1]蔡卫民，袁克俭.静脉药物配置中心实用手册[M].北京：中国医药科技出版社，2004，108，112-113.
[2]吴永佩，焦雅辉.临床静脉用药调配与使用指南[M].北京:人民卫生出版社，2010;248
[3]刘艳辉.全肠外营养液处方422例调查分析[J].临床合理用药杂志.2012，5(1C):29-30.
[4]俞维英.我院全肠外营养处方质量分析[J].海峡药学，2010，22(4)；147.
[5]张炜，郭龙.复方氨基酸在临床应用中存在的问题[J].中国药师，2006，9(7):651-652.
[6]谢婷婷，张艳芳.我院静脉药物配制中心1553例不合理医嘱分析[J].中国药业，2011，20(15):54-55.
论文作者:舒王鹃
论文发表刊物:《心理医生》2017年30期
论文发表时间:2017/12/8
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