李晓利
（第四军医大学西京医院 陕西 西安 ７１００００）
【中图分类号】Ｒ４１８【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０６－０００９－０１
【关键字】：腹膜透析 护理
腹膜透析（ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｄｉａｌｙｓｉｓ，ＰＤ）是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式。通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换，清除体内潴留的代谢产物和过多的水分，同时通过透析液补充机体所必需的物质。通过不断的更新腹透液，达到肾脏替代或支持治疗的目的。［１］腹膜透析置管前的准备和手术前后的护理直接影响患者将来能否顺利利用和长期坚持利用腹膜透析进行肾脏替代治疗。本文主要对腹膜透析围手术期的护理的新策略进行探索。
１ 临床资料
１．１ 一般资料 选取本中心２０１４年１０月１日至２０１４年１２月３０日４９例行腹膜透析置管的尿毒症患者，对其实施围手术期专人精细护理。年龄范围在１６到７０岁之间，其中女性２０人，男性２９人。
１．２ 手术方法 在手术室无菌条件，行局部浸润麻醉外科手术置管，切口位于耻骨联合上９－１３ｃｍ，腹正中线旁开２ｃｍ左右，腹透管均为百特公司生产的双涤纶套Ｔｅｎｃｋｏｆｆ管。
１．３ 结果 ４９例均插管顺利，手术伤口愈合良好４８例，出口无感染４９例，腹透管通畅无移位、阻塞４４例，主动配合透析治疗４９例。
２ 护理
２．１ 术前护理
２．１．１ 术前宣教 术前对患者及家属进行腹膜透析相关知识的讲解，腹膜透析居家治疗的物品准备和环境要求的讲解。腹膜透析专职护士应根据患者的个体情况采取不同的教育方式。
２．１．２ 物品准备 腹膜透析导管、钛接头、外接短管、腹带，术后操作用品如口罩、无菌纱布，腹膜透析用品如腹膜透析液、碘伏帽、蓝夹子。
２．１．３ 患者准备 ①皮肤准备：备皮范围：剑突下至大腿中上１／３以上，两侧至腋中线。清洁肚脐及周围皮肤，更换内衣、病员服，并贴身穿。②肠道准备：嘱患者排尽大、小便，便秘者可遵医嘱服用通便药物或给予灌肠，可少量进食易消化流质、半流质食物。
２．１．４ 术前用药 术前１ｈ预防性使用抗生素，推荐第一代或第二代头孢菌素１－２ｇ；有高血压者应常规降压治疗；精神过度紧张者可酌情使用镇静药物。［２］
２．１．５ 辅助检查 腹膜透析术前要对患者进行肝肾功能、血常规、血气、电解质等指标检测，了解出凝血时间、常规传染病学检查，并行Ｘ线胸片、心电图、心脏Ｂ超等检查。
２．１．６ 心理护理 护士应在术前对患者进行充分的心理护理，耐心为患者简单介绍手术方法，需注意的要点及术后正常的反应，以减轻因只是缺乏引起的术前焦虑、恐惧的心理。介绍一些腹膜透析治疗成功的案例现身说法，介绍经验，缓解其紧张情绪。建立良好的护患关系，帮助患者寻求家人及社会支持，让患者内心感到温暖，从而树立信心，勇敢面对，积极配合治疗。
２．２ 术后护理
２．２．１ 基础护理 术后嘱患者平卧休息，保持床单位平整、清洁、干燥，如有污染及时更换，告知患者及家属减少探视，以减少术后感染，病室每天用紫外线灯消毒，床单位及病室内物品、地板应每天用８４消毒液擦拭，最好将患者安置在单间或人少的病室。保持患者皮肤、口腔及会阴部清洁。
２．２．２ 饮食护理 术后无需禁食，在患者无恶心等不适时指导患者可进食易消化、富含纤维素、优质蛋白的食物，可根据患者的情况先从流质到半流质，逐步过渡到正常饮食，并嘱患者做好出入量记录，如有水肿者，应限制液体摄入。
２．２．３ 术后活动指导 术后患者常规绝对卧床２４ｈ，其中８ｈ之内禁止翻身，可做肢体活动。２４ｈ后鼓励患者下床活动，保持大便通畅，如有便秘应服用缓泻剂，以防术后导管移位。
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２．２．４ 导管护理 术后保持导管固定良好，嘱患者勿牵拉。术后常规进行腹腔冲洗，观察液体流速，如有管路不通，检查管路是否扭曲折叠，如疑有纤维蛋白堵管，可在２０００ｍｌ腹膜透析液中加入１０ｍｌ肝素钠盐水，并用２０ｍｌ肝素钠盐水封管。如疑有导管移位，应及时拍腹部立位，确定腹膜透析管位置，并嘱患者活动。
２．２．５ 伤口护理 腹膜透析导管经皮肤置入的部位称为＂切口＂，经腹壁引出的部位称为＂出口＂。①切口处护理：观察切口处有无感染，保持辅料干燥、清洁，如有渗出物、血液等污染，及时更换，操作时应遵循无菌原则。切口处常规术后１０－１４天拆线，拆线前常规每周换药一次。②导管出口处护理：出口处应保持清洁，防止感染，观察有无渗液或渗血，保持辅料干燥、清洁，导管固定良好。出口处换药周期共２４周，早期为６周，换药频率为一周一次；中期为６周，换药频率为一周２－３次；长期为１２周，换药频率为一周一次。出口处涂以莫匹罗星软膏以预防感染。
２．２．６ 并发症护理 术后早期常见的并发症主要有出血、腹胀腹痛、腹膜透析液灌入或流出不畅，护士应密切观察并及时处理。①出血：术后发生出血的原因可能与手术时血管结扎不严、患者出凝血障碍等有关，主要表现为导管出口处渗血、血性透出液。可根据患者情况加强冲洗，嘱患者咳嗽或打喷嚏时用手保护好伤口。如严重者可给予加压止血或遵医嘱给以止血药物甚至暂时停透，待伤口完好后在给予透析。②腹胀腹痛：透析液一次灌入量过多、灌入速度过快、透析液温度过高或过低、排出过快都会引起患者的不适，通常表现为盆腔或会阴部不适或胀痛，尿道酸胀疼痛等，可通过减慢入出液速度、调节适宜的温度、减少灌入量来缓解患者的不适感。还可与患者沟通、解释，以缓解其紧张心理，转移注意力来减轻不适感。③透析液灌入或引流不畅：首先检查管道有无扭曲折叠或受压，排除外界原因；其次，考虑是否有血凝块、纤维蛋白凝块、脂肪球或脱落的网膜堵塞导管，可通过加压灌注或将每袋透析液（２Ｌ）中加入肝素钠１０－２０ｍｇ来解决；最后询问患者排便情况，是否有便秘，如有应给予通便。还可以通过变换患者体位解决这一问题。若有大网膜包裹导管则可出现入出双向堵塞，此时可用尿激酶封管，若无用需再次手术切除大网膜。④导管移位：表现为透析液单向引流障碍，即灌入通畅，引流障碍，超率量下降，可通过腹部立位Ｘ线平片来确诊，可通过腹部按摩、通便、加强活动、变换体位来复位，若无效则需手术复位。
２．２．５ 术后培训与宣教
⑴腹膜透析治疗操作流程术后尽早教会患者及家属腹膜透析治疗标准操作流程，包括操作前准备，操作步骤，操作后处理。要求患者及家属严格遵循无菌操作，安全进行换液操作，最后对其进行操作考核，不合格应重新培训。
⑵居家护理操作①伤口消毒换药：主要为导管出口处，换药周期为６个月，早期为一个半月，换药周期为每周一次；中期为一个半月，换药周期为每周２－３次；长期为三个月，换药周期为每周一次。并要教会患者及家属无菌换药操作并培训合格。②肝素钠生理盐水封管：当患者在家中出现纤维蛋白凝块堵管时需用２０ｍｌ含２０ｍｇ肝素的生理盐水封管以溶解，因此要教会其如何配置肝素钠生理盐水以及如何安全进行这一操作。③腹膜透析液加药：当患者出现腹膜炎或其他原因时需要向透析液里加注药物，因此患者及家属也必须掌握这一操作，专职护士应严格培训。
⑶并发症观察①腹膜炎：要求患者了解并掌握腹膜炎常见的临床表现，主要有腹痛、透出液浑浊、发热寒战，还可有恶心呕吐。告知患者若疑有此类征象应第一时间与腹透中心联系，及时化验透出液找出病原菌以对症治疗。②导管及出口处问题：观察流出液的速度及量，若流速减慢，量比平时减少，则有可能出现导管移位，应及时与腹透中心联系；出口处若有无红肿热痛则可能为感染征象，告知患者如何观察。
⑷建立患者随访系统为提高腹膜透析质量和治疗依从性，保持腹透长期进行，腹透中心应在患者出院回家后对其进行随访观察及评估。本中心建立的随访系统包括电话随访，家庭随访，门诊随访，住院随访。
２．７ 出院指导 对出院患者除了进行常规的预防腹膜炎、导管移位及心脑血管等并发症指导外，还要着重对患者进行心理指导。腹膜透析主要在家中进行，应告知患者积极配合治疗，对生命应心怀希望。专职护士应与患者家属进行沟通，让患者得到更多的支持和理解，减轻心理负担，提高生活质量，以积极的态度面对人生，回归社会。
３ 讨论
腹膜透析以其独特的优势在临床上被越来越广泛的应用，这无疑给尿毒症患者带来了福音。但我们仍然不容忽视大部分透析患者存在的问题，如焦虑、抑郁等心理障碍，医学知识缺乏等。我们应针对不同的患者对其进行针对性的教育、指导，普及疾病知识，透析相关知识，并提供心理指导，帮助患者建立战胜疾病的信心。通过对这批患者进行围手术期精心的详细的护理，他们均进行规律透析，定期随访，病并回归社会，重拾自己对生活的热爱之心。
参考文献
［１］ 黎磊石，刘志红．中国肾脏病学．人民军医出版社，２００８年８月
［２］ 陈香美．腹膜透析管理标准操作规程．人民军医出版社，２０１３年１０月
论文作者:李晓利
论文发表刊物:《健康必读》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/8/14
标签：患者论文; 腹膜论文; 导管论文; 术后论文; 手术论文; 操作论文; 如有论文; 《健康必读》2015年第6期供稿论文;