王俊蓉
（扬州市江都妇幼保健院妇产科 江苏 扬州 225200）
【摘要】 目的：探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（LM）和传统开腹肌瘤剔除术（AM）的临床疗效及技巧。方法：回顾分析2012年1月至2014年6月在本院行子宫肌瘤剔除术的88例，其中腔镜组50例，开腹组38例。两组患者在年龄、子宫肌瘤数目、盆腔手术史比例，肌瘤大小及位置（肌壁间、浆膜下、阔韧带）等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对比分析两组在术中及术后的临床疗效。结果：腔镜组和开腹组的手术成功率、术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；腔镜组在手术时间及住院费用上显著高于开腹组。而在术后病例、肛门排气时间、术后下床时间开腹组均高于腔镜组。比较有统计学意义。（P<0.05）。结论：随着妇科腹腔镜手术的迅速发展，腔镜技术日趋成熟，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术已成为安全的肌瘤保守性治疗的方法，具有创伤小，术后病率少，恢复快，住院时间短，切口美观的优势，前景广阔。但要求妇科大夫掌握娴熟的技巧，方法得当，器械配备完善，缺一不可！
【关键词】 子宫肌瘤剔除术；腹腔镜手术
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）27-0083-02
随着腔镜器械的不断完善和医生微创手术技巧的提高，微创手术以其创伤小、手术痛苦少越来越受到患者的亲睐和医生的重视。子宫平滑肌瘤系子宫的良性肿瘤。肌瘤剔除术既可以去除病灶同时又保留了患者的器官结构和功能的完整性，而且不影响卵巢的血液供应。是最为患者接受的治疗该疾病的术式。本研究将分析2012年1月至2014年6月在本院行子宫肌瘤剔除术的88例患者，她们分别进行了腹腔镜下子宫肌瘤剔除术与传统开腹肌瘤剔除术。现将她们的临床疗效报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
分析2012年1月至2014年6月在本院行子宫肌瘤剔除术的88例患者，腔镜组50例，开腹组38例。手术方式的选择由患者根据自身的经济条件，及对两种术式认可的不同自由选择。术前经过病史询问，体格检查，妇科检查，阴道彩色超声，实验室检查，排除手术禁忌，且排除黏膜下肌瘤。两组患者在年龄、体重、盆腔手术史，肌瘤最大直径、肌瘤类型及位置上无统计学差异。
1.2 方法
开腹子宫肌瘤剔除术 采用连续硬膜外麻醉或插管全麻。取平卧位，下腹耻骨上横切口或脐耻之间纵切口。宫体注射催产素20单位。根据瘤体位置、大小选择切口，电刀切开肌瘤外组织达瘤体，顿性剥出肌瘤。1/0可吸收线分层或单层缝合瘤腔。
腔镜下子宫肌瘤剔除术 采用插管全麻。患者膀胱截石位，头低足高。置举宫器，脐轮上（至少在宫底上5厘米处）打孔置镜，选用0°镜。左右两下腹分别打孔置器械。宫体注射催产素20单位。根据瘤体位置、大小选择切口，（避开膀胱、输尿管、子宫动静脉血管处，）单极电钩切开肌瘤外组织，深达瘤体，肌瘤钻旋进瘤体牵引肌瘤，电钩配合，顿性剥出瘤体。1/0可吸收线分层或单层连续缝闭瘤腔。剔除的肌瘤用子宫旋切器粉碎后取出。
1.3 治疗和观察
术中有麻醉师核定手术时间、吸引瓶计量出血量、术后常规抗生素使用48小时。肌注催产素3天。观察术后发热，肛门排气时间，下床活动时间，统计住院时间，住院费用等。
1.4 统计学处理
研究的数据使用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析，呈正态分布的数据采用x-±s表示，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。
2.结果
两组手术均顺利完成，两组中均有3例挖瘤过程中发现进入宫腔的，在缝合时尽量避开内膜，防止造成人为腺肌症。两组均未造成肠管、输尿管及膀胱的副损伤，术中情况比较见表2。术后情况比较见表3。两组相比较，开腹组手术时间明显短于腔镜组，而手术中出血量无统计学上的差异。两组患者在术后切口的疼痛上差异显著。腔镜组一般术后24小时拔除尿管后即可轻松的自由下床活动，而开腹组一般要两天后才肯下床活动。术后24小时左右腔镜组即可排气，而开腹组需48小时左右。腔镜组平均4-5天出院，开腹组需7天拆线后出院。但住院费用差异显著。
表2 两组术中情况比较（x-±s）
3.讨论
通过以上两组术式资料的比较，腔镜下子宫肌瘤剔除术，以其切口美观，住院时间短，带给病人的创伤小，最大限度地减少了对女性生理和心理的伤害[1]。虽然费用上涨，但是随着国家农保和医保政策的实施，这种经济上的负担完全是可以承受的。所以腔镜下的手术代替传统开腹手术必将是发展的趋势[2]。但是腔镜下手术因其技术难度大，容易引起并发症而制约了它在基层医院的推广。子宫肌瘤是一种非常常见的妇科良性肿瘤[3]。基层的妇科医生如何放下熟悉的开腹手术选择腔镜下手术来满足广大患者的需求，最要克服的是镜下缝合、减少出血和如何规避膀胱、输尿管的副损伤问题。这需要大量的训练和一定的技巧。
根据多年的经验，我们认为0°镜更适合初始操作的医生，它更接近自然视觉。当你对镜下影像，空间关系及手感熟悉后可以用30°镜代替0°镜来获得更广的视野。当你去攻克巨大肌瘤时，你可能需要30°镜。在你置镜后，你首先要观察肌瘤的位置，设计你的第2、3、4孔的位置，便于你操作和缝合，尽量让各孔的间距足够大，否则会影响你缝合和打结。缝合时掌握一个镜下的特点，即你的缝合操作只能是旋转着围绕一个轴心在进、出针，只有旋转的用力，没有平移方向的力量。尽量用电钩在肌瘤凸起处作近横行切口或近乎横行，这种切口方向便于你缝合。因为子宫血管的分布特点[4]这种方向的切口还可以减少出血。另外，为了减少出血，在电钩切开瘤体表面组织时，发现血管断端，及时PK凝闭。瘤体即将剥出时，先凝基底部的血管后再切断。特殊部位的肌瘤剔除时一定要掌握技巧。作阔韧带肌瘤时，切记不能鲁莽地顿性牵拉剥离肌瘤，一旦拉断血管，很快就形成阔韧带血肿，找不到出血点，忙乱地电凝或缝扎很容易损伤输尿管或膀胱。所以在处理阔韧带肌瘤时，一定是先在无血管区切开肌瘤表面的浆膜后，凝闭瘤体表面的血管后才能逐步边凝边剥；子宫峡部侧方的肌瘤，首先要辨别输尿管的位置，远离输尿管和膀胱作切口剥离，缝合时在宫体部缝，不要超越宫体肌层，这样不会伤及输尿管及膀胱。宫颈前壁的肌瘤剥除时亦可先打开膀胱反折，下推膀胱后再剥瘤比较安全。在做大肌瘤剥除时，切开瘤体表面组织剥出部分瘤体后，如果腔内空间太小无法操作时，也可先用旋切器切除部分瘤体后再完全剥除瘤体。我们做的最大肌瘤直径11厘米。非常顺利完成手术。当然如果你对大的子宫肌瘤没有把握时，你也可以考虑，先给予3个月的米非司酮口服（每日半粒）缩小肌瘤[5]，一般肌瘤可望缩减1/3以上，再行手术。掌握上述的相关技巧后，余下的就是你的不断训练。相比较而言，子宫肌瘤剔除术在所有的妇科腔镜手术中，是一种比较容易掌握的术式，解剖关系简单，明晰，不易造成副损伤。是基层妇科医生经过适当训练就能胜任的技术。
【参考文献】
[1] 周应芳，等.妇产科热点问题聚焦[M].北京：北京大学医学出版社，2006:325-333.
[2] Kumakiri J，Kikuchi I，Kitade M，et al.Incidence of complications during gynecologic laparoscopic surgery in patients after previous laparotomy[J].J Minim Invasive Gynecol，2010，17(4):480-486.
[3] 曹泽毅，乔杰 主编.妇产科学.第二版.北京：人民卫生出版社，2014：476-477.
[4] 谢幸 苟文丽 主编.妇产科学.第二版.北京：人民卫生出版社，2013: 8.
[5] 杨幼林，郑淑蓉，李克敏等.两种不同剂量米非司酮治疗子宫肌瘤疗效观察[J].中华妇产科杂志，1994，29（1）：15.
论文作者:王俊蓉
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第27期供稿
论文发表时间:2015/11/2
标签：肌瘤论文; 手术论文; 子宫肌瘤论文; 切口论文; 术后论文; 膀胱论文; 输尿管论文; 《医药前沿》2015年第27期供稿论文;