（安徽省第二人民医院心血管内科 安徽 合肥 230031）
【摘要】目的：评价268例次经股动脉介入诊治并发症情况。方法：连续入选2011年9月至2015年3月我院经股动脉径路行介入诊治的病例258例次。分析常规经股动脉介入诊治及并发症情况。结果：（1）成功经股动脉介入诊治258例次。（2）股动脉穿刺处出血或渗血（4例）；血肿（3例）；迷走神经反射（12例）；假性动脉瘤（3例）；股动脉夹层（1例）；动静脉漏（1例）；股动脉血栓（0例）；腹膜后血肿或出血（0例）。结论:常规经股动脉进行介入诊治可行且并发症较少。熟练的穿刺技术，轻柔的操作，术前、术中、术后的严密观察与护理是预防经股动脉穿刺点并发症发生的关键。
【关键词】经股动脉；穿刺；并发症
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）01-0328-03
介入技术已成为诊治许多疾病的重要手段。虽然目前大多数心内科介入诊疗是经桡动脉路径[1]，但股动脉因具有粗直、固定、搏动明显及便于穿刺等特点，成为多种介入手术入路的首选。随着血管内介入治疗的深入开展，有关股动脉穿刺点并发症的报道也日益增多。本文以安徽省第二人民医院医院经皮股动脉穿刺的介入治疗258例患者为研究对象，探讨及分析引起股动脉穿刺并发症发生的原因并制定相应的预防措施，以期为股动脉穿刺技术提供可参考的理论依据。
1.资料和方法
1.1 病例选择
入选2011年9月至2015年3月我院经股动脉途径心血管介入诊治的病例258例次。成功经股动脉常规介入诊治258例次，其中男性72例次（27.9%），女性186例次（72.1%）。平均年龄（63.6±12.2）岁。其中稳定性心绞痛患者140例次（54.3%），不稳定型心绞痛患者36例次（14%），急性心肌梗死患者45例次（17.4%），股动脉狭窄12例（4.7%），经冠状动脉造影排除冠心病诊断的患者25例次（9.7%）。
1.2 方法
本组均在局麻下采用Seldinger技术行股动脉前壁穿刺，植入6～7F鞘管，术后除植入支架患者鞘管留置6小时后拔除，其余均立即拔除鞘管。拔除鞘管后压迫15～20分钟，加压包扎，右下肢制动12小时，沙袋压迫6小时。
1.3 观察指标
股动脉穿刺处出血或渗血、血肿、迷走神经反射、假性动脉瘤、股动脉夹层、动静脉漏、股动脉血栓、腹膜后血肿或出血等发生率。
2.结果
2.1 经股动脉常规介入诊治情况
成功穿刺桡动脉258例次（成功率100%）。
2.2 并发症
股动脉穿刺处出血或渗血4例、血肿3例、迷走神经反射12、假性动脉瘤3例、股动脉夹层1例、动静脉漏1例、股动脉血栓0例、腹膜后血肿或出血0例。
3.讨论
3.1 并发症及处理
3.1.1股动脉穿刺处出血或渗血4例穿刺部位 出血、渗血是指血液沿着穿刺通道溢出皮外浸透或染红包扎纱布。本组病例发生血肿4例（1.6%），较文献报道稍偏高[2]。发生出血或渗血的原因可能为鞘管较粗如7F鞘管、切口偏大所致、压迫止血不当等。预防及处理措施：尽量避免选用粗的鞘管（除非复杂或闭塞病变），切口不宜过大，拔鞘管后要压迫15～20分钟，包扎前仔细观察穿刺口，如稍放松压迫纱布块仍然有出血需继续按压10分钟左右。包扎后续密切观察局部情况。
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3.1.2血肿股动脉穿刺点血肿为较常见的并发症 其主要原因有：(1)使用粗针、粗导管或粗鞘；(2)术中、术后抗凝治疗；(3)患者血管条件较差，严重动脉硬化．血管壁弹性差，血管不易闭合，患者不配合，提前过度活动；(4)术后压迫包扎不当；(5）部分患者肥胖，穿刺部位不易压迫；(6）局部反复穿刺，按压不充分。本组3例患者均使用6F鞘管，均在接受双抗及抗凝治疗，1例肥胖有反复局部穿刺，1例穿刺到股静脉，1例加压包扎回病房后出现皮下血肿。预防股动脉血肿的措施主要有：(1)避免反复穿刺．必要时可在彩超指引下穿刺；(2)对于抗凝治疗、血管条件较差患者，延长压迫止血时问，压迫止血时一定要压迫血管穿刺点及穿刺点上方。(3）术后局部制动，包扎后要密切观察，及时发现。
3.1.3假性动脉瘤本组病例发生3例此并发症 股动脉假性动脉瘤是指经皮穿刺后血液通过损伤的壁破裂口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙(瘤腔)，收缩期动脉血液经过载瘤动脉与瘤腔之间的通道(瘤颈部)流入到瘤腔内，舒张期血液回流到动脉内的一种病理现象[3]，发生假性动脉瘤的原因有：（1）穿刺部位偏低。股浅动脉因管径细、位置深及周围无股动脉鞘包裹，穿刺不易成功。如刺入股浅动脉，一则因血管口径细小致损伤相对较大，二则拔管后因血管周围均为软组织不易压迫止血。（2）动脉导管或鞘管的型号过大，尤其是导管(鞘)口径≥8F者。（3）技术不熟练及压迫不当。（4）术中及术后使用抗凝、抗血小板或溶栓药物。（5）术后过早活动。（6）老年、女性、肥胖亦是主要危险因素。预防股动脉假性动脉瘤的关键是准确的股动脉穿刺和拔除鞘管后的有效压迫止血和加压包扎。处理措施：对于绝大部分的假性动脉瘤仅予以局部加压包扎即可，但加压的力度应适当，不可将血管压闭，血流缓慢即可导致血栓形成而闭塞假性动脉瘤，一般加压2～3天即可，并复查超声了解情况，在难以压迫闭塞的假性动脉瘤，可以在超声引导下在瘤腔内注射凝血酶，但应非常谨慎，缓慢注射，并在加压的前提下进行，因为凝血酶进入血管可引起严重的血栓形成，导致严重的并发症。极少数情况下需要外科手术切除或修补假性动脉瘤或使用腹膜支架闭塞假性动脉瘤。
3.1.4迷走神经反射本组病例共发生12例（4.7%） 动脉壁富含肾上腺素能受体，紧张、疼痛、导管刺激均可诱发迷走神经反射亢进，患者从而出现心慌、出汗、恶心、呕吐等症状。心电监护可见血压和（或）心率减慢。预防措施与防止桡动脉痉挛基本相同。发生迷走神经反射亢进时，立即予阿托品和（或）多巴胺静脉注射，待患者症状缓解，心率、血压稳定后再行操作，动作易缓慢、轻柔。
3.1.5股动脉夹层本组病例发生1例（0.4%） 动脉夹层是股动脉穿刺常见的并发症之一，在股动脉导管引入系统的操作过程中动作粗暴，遇到阻力时仍强行推进导丝或导管。防范措施:在推送短导丝的过程中如遇阻力，应在透视下判断它是否进入股动脉分支或者形成股动脉夹层乃至穿破股动脉，以及时回抽并调整导丝的方向，如仍不能成功者可更换为泥鳅导丝。在确认导丝在血管腔后，如导丝反复进入分支，可将皮鞘顺导丝稍微推进少许，然后再进导丝。必要时亦可手推少量造影剂观察血管情况，以减少髂股动脉动脉夹层的发生。
3.1.6动静脉漏本组病例发生动静脉漏1例 在彩超引导下予局部加压包扎后闭塞。动静脉瘘是当穿刺针同时穿透股动脉和股静脉，在两者之间产生一个通道，股动脉流出的血液进入股静脉腔内而形成。因为在腹股沟区，动脉、静脉与神经呈三角关系，但有一部分患者股动脉与股静脉重叠较多，在透壁穿刺时可将动脉与静脉一起穿透，特别是在穿刺时针尖靠外侧向内侧穿刺时容易发生，穿刺过程中可发现先有静脉血流出，随着后退穿刺针可见动脉血喷出。动静脉瘘一般在术后一周内发生，局部可见包块，触摸可及震颤，听诊可及血管杂音，彩超可以确诊。处理措施：大部分的动静脉瘘亦可通过局部压迫可自然闭塞，与假性动脉瘤的处理相似，必要时需要外科修补。
3.1.7股动脉血栓本组股动脉血栓0例 原因是：（1）同一部位反复穿刺、多次更换导管等损伤动脉内膜。（2）导管表面不光滑或置入时间过长，在导管表面形成血凝块，拔管时血凝块脱落于股动脉引起栓塞。（3）血液处于高凝状态或循环不良。（4）局部麻醉不良，血管痉挛，止血压力过大或止血不良形成巨大血肿。处理方法：对血栓栓塞者应先作动脉造影，了解栓塞部位，然后将尿激酶等溶栓剂经导管从栓塞近端灌注。必要时可用导丝或导管通开血栓再灌注溶栓药物[4]。若溶栓失败应尽快作动脉切开取出血栓。预防措施：（1）术前严格检查导管、导丝，表面不光滑、破损者禁用。（2）局部麻醉要充分，必要时可补充麻醉，防止血管痉挛。（3）穿刺插管轻柔熟练，同一部位避免反复穿刺；推送导管应在X线透视下进行，不得盲目强行推进。（4）术前充分清洗导管，导管插入后每隔15min用肝素生理盐水冲洗1次。（5）拔出导管后让少量血液从穿刺点喷出。（6）压迫止血压力适当，要求既能触到股动脉搏动又不出血。（7）术前测定股动脉搏动，术中及术后密切观察其搏动变化，如搏动减弱或消失提示血栓栓塞，应及时处理[4]。
3.1.8腹膜后血肿或出血本组腹膜后血肿或出血0例 若穿刺点过高而穿入髂外动脉，术后常因无坚硬的耻骨梳为压迫支撑点而引起盆腔血肿或腹膜后血肿，这是一种严重的穿刺点并发症。腹膜后血肿往往失血量大，又不易被识别，若不能及时诊断和治疗，可因失血性休克而死亡。腹部B超可探及局部液性暗区或血肿存在，腹腔穿刺抽出不凝血即可确诊。一旦确诊应立即处理，包括输血和压迫止血，必要时行外科修补止血[3]。
3.2 讨论
尽管我院开展经股动脉径路冠状动脉介入诊疗时间较晚，但手术成功率接近国内相关报道，说明我们技术已经成熟。
综上所述，为了避免或减少股动脉穿刺点并发症的发生，建议采取如下预防措施。作为医生首先要练好扎实、熟练的基本功，术前要对患者有一个准确的知晓及评估，包括体重、血压、凝血机制、有无应用抗凝药及有无其它相关的疾病等，这对术中肝素及其它抗凝药的药量掌握有着至关重要的作用，应根据患者的病情及自身情况尽量选择小型号的导管鞘，减轻对血管壁的损伤。术后压迫穿刺点的止血方法一定要做到有效、准确。其一，压迫时要压在血管穿刺点上方而不是皮肤穿刺点上方[5]。其二，要注意压迫的时间不可过短，根据选用的导管鞘型号，患者的个体差异及用药选择相应足够的压迫时间。其三，在加压包扎时力度要适当，既要起到加压包扎的作用，又不能将血管压闭，以触到足背动脉搏动为宜。术后对患者及家属的有效告知是预防介入诊疗术后股动脉穿刺点并发症的关键因素。告知内容包括患者术后的卧位姿势；患侧肢体制动时间、卧床时间、解除加压包扎的时间、咳嗽、排便时的注意事项等。
总之，手术医生娴熟的穿刺技术、轻柔的操作，良好的术前准备，术中、术后的严密观察与护理是预防介入诊疗术后股动脉穿刺点并发症的关键。
【参考文献】
[1]Dandekar VK，Vidovich MI，Shroff AR.Complications of transradial catheterization[J].Cardiovac Revasc Med，2012，13(1):39
[2]李红霞，左秀兰，刘延军，等.介入诊疗术后股动脉穿刺点并发症的诱因及预防[J].医学影像学杂志，2012，10，1739-1741.
[3]戚跃勇．经皮股动脉穿刺的常见并发症[J]．重庆医学，2004，9(33):1408-1410.
[4]戚跃勇，邹利光，陈卫军，等．股动脉穿刺并发证的初步研究[J]．西南国防医药，2004，14(1):15-17.
[5]张志娟．经皮股动脉穿刺介入术后股动脉穿刺并发症原因分析及监护口[J]．齐鲁护理杂志，2009，10：110-111.
论文作者:李健,赵文强
论文发表刊物:《医药前沿》2017年1月第1期
论文发表时间:2017/2/8
标签：动脉论文; 血肿论文; 并发症论文; 导管论文; 动脉瘤论文; 术后论文; 血管论文; 《医药前沿》2017年1月第1期论文;