【摘要】 目的 观察房颤的上游治疗:药物选择氯沙坦钾片联合螺内酯片治疗老年高血压病患者阵发性房颤的疗效.方法 １０１例患者按照治疗方法随机分为２组,治疗组(５１例)和对照组(５０例),治疗组在阵发性房颤发作终止后口服氯沙坦钾片、螺内酯片,对照组不使用上述药品,观察两组患者阵发性房颤发作情况及左心房内径变化,血浆血管紧张素、醛固酮浓度测量.结果 与对照组比较,治疗组随访观察１２个月后AF发作次数减少(t＝２??７９３,P＜０??０１),LAD减小(t＝２??９８１,P＜０??０１),血浆醛固酮水平降低(t＝２??８４３,P＜０??０１).差异统计学意义.结论 氯沙坦钾片联合螺内酯片治疗阵发性房颤能改善心房重构,有利于维持窦性心律,且安全有效. 【关键词】 阵发性房颤,缓宁,螺内酯,原发性高血压,老年人,上游治疗【中图分类号】R５４４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６４２－０２
心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常,导致血管栓塞、慢性心力衰竭和死亡的危险明显增加.我国老年人高血压病发病率较高,其病理改变直接导致或加重心房重构,造成持续性房颤的病理基础.上游治疗是近几年提出治疗或预防房颤的新方法,可作为房颤高危人群的一级预防用药,这在国际研究中已经被充分证实[１].多项临床试验研究表明,抑制肾素血管紧张素醛固酮系统的药物可以降低房颤的发生率[２].本研究利用氯沙坦钾片、螺内酯片对老年性高血压合并阵发性房颤患者进行干预,取得了较好的疗效,现报告如下.
１ 资料与方法１??１ 对象 选取２０１０年６月至２０１２年６月在新疆医科大学第二附属医院心内科住院治疗的阵发性房颤患者１０１例,平均年龄(６５±１２)岁,所有病例均经多次心电图或动态心电图检查,符合阵发性房颤的诊断标准.并排除甲亢、风湿性心瓣膜病、肥厚梗阻性心肌病、病态窦房结综合征、糖尿病、心功能(NYHA)Ⅲ或Ⅳ级、合并旁道逆传型预激综合征、严重肝、肺、肾疾病及血压低于１００/６０mm Hg的患者、３个月内接受过心胸外科手术;血钾≥５mmol/L、因AF频发而应用Ⅲ类或Ⅰ类抗心律失常药物. １??２ 病例分组 采用“随机分配原则”,将符合条件的患者按治疗方法分为治疗组(５１例)和对照组(５０例),两组年龄、性别、临床资料、治疗方式的选择等均无统计学差异(P＞０??０５)(见表１).所有患者均知情同意并经医院医学伦理学委员会同意.
１??３ 治疗方法 两组患者均在阵发性房颤发作终止后进入临床观察期.治疗组均起始口服氯沙坦钾片５０mg/d(商品名:缓宁扬子江药业集团四川海蓉药业有限公司,生产批次号１２０７２８０２),逐渐加量到１００mg/d.螺内酯片(生产厂家:上海扬子江药业;生产批次号１２０６０３)２０mg/d并长期维持,根据血压情况加用钙离子拮抗剂苯璜酸氨氯地平片５mg/d等药品;对照组不用上述药品,可选择钙离子拮抗剂苯璜酸氨氯地平片５mg/d等药品.若患者不能耐受氯沙坦钾片副作用时剔出本实验.
１??４ 检测指标 分组即刻为试验研究的起点,以后每３个月随访１次,记录每次随访时AF发生情况,期间患者随时发作房颤随时就诊我科或就近外院心电图复查,至１２个月结束随访.服药后每３个月复查动态心电图、心脏彩超和血浆AngⅡ、Ald浓度,血清钾(K＋ )、钠(Na＋ )浓度.服药期间出现心电图证实的房颤持续１０分钟以上为复发. １??５ 检测方法１??５??１ 超声心动图检查采用菲利普IE３３型超声心动图仪,配有AQ 软件.以二维超声心动图经胸骨旁左室长轴切面测LAD,连续测３次,取平均值.１??５??２ 血浆AngⅡ、Ald浓度检测清晨卧位空腹采肘静脉血,肝素抗凝,离心分离,去上清液,置低温冰箱保存,采用放射免疫分析法测Ald浓度,试剂盒由北京北方生物技术研究所提供.１??６ 统计学处理 应用SPSS１３??０统计分析软件.计量资料用X±s表示,组内比较采用自身配对t检验,组间比较采用两样本均数比较的t检验;计数资料用率表示,率的比较采用x２检验,以P＜０??０５为差异有统计学意义.
２ 结果随访期间治疗组２例患者失访,２例因服用胺碘酮而退出,１例出现乳腺增生停药退出、１例出现高钾血症退出,对照组２例失访,对照组３例需服用胺碘酮退出,实际分析的患者治疗组４５例,对照组４５例.两组患者LAD、血浆Ald水平均超过各自正常人群参考值范围上限.试验前两组AF发作次数、LAD、血浆Ald浓度,血清K＋ 、Na＋ 浓度没有统计学差异(P＞０??０５).与对照组比较,治疗组随访观察１２ 个月后AF 发作次数减少(P＜０??０１),LAD减小(P＜０??０１),血浆醛固酮水平降低(P＜０??０１),而血清K＋ 、Na＋ 浓度无明显变化(P＞０??０５).与治疗前比较,对照组上述指标均没有统计学差异(P＞０??０５).(见表１,２,３).与对照组比较,治疗组随访观察１２ 个月后,AF 发作次数减少P＜０??０５),LAD减小(P＜０??０５),血浆Ald、AngII浓度降低(P＜０??０５).(表见表２,３).３ 讨论高血压病体循环动脉压力持续增高,可引起左室肥厚,心肌纤维增生,继而导致心房组织结构重构和电重构,在此基础上发生房颤.高血压患者使RAAS系统激活,AngII和Ald升高,增大左心房内径,加重心房纤维化,影响心房的电传导,使房颤易于发生[３－４].我国学者研究发现上游药物治疗改善心房肌重构,有助于预防阵发性房颤的复发[５].据文献报道,醛固酮受体拮抗剂螺内酯减少心血管胶原的合成,逆转心肌纤维化,减少心肌肥厚,防止心血管重构[１１].有报道指出:醛固酮拮抗剂作为可能的房颤上游治疗药物,在治疗治疗高血压及心功能不全患者中有意外的获益[１２－１３].因此推测血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合醛固酮受体拮抗剂干预RAAS,有望成为老年高血压病合并阵发性房颤预防或逆转心房重构的一条有效途径.在本试验中,两组患者本研究入选的AF患者血浆AngⅡ、Ald浓度高于正常,LAD 轻度扩大.提示AngⅡ、Ald与AF的发生发展存在一定联系,在AF的心房结构重构中起一定作用.应用RAAS系统拮抗剂————氯沙坦钾和螺内酯后,血浆AngⅡ、Ald浓度明显降低,AF发作次数明显减少,AF负荷显著降低,左房内径,表明氯沙坦钾和螺内酯可以在一定程度上抑制阵发性AF患者的左房重构,改善左房功能,减少AF的发生率及持续时间.众所周知,血清K＋和Na＋浓度对AngⅡ和Ald的分泌有着重要的调节作用.本研究中,两组患者血清K＋和Na＋浓度差异并无显著性,避免或减少了实验误差的出现.综上所述,本研究证实左房直径与房颤发生正相关,心房重构(包括电重构和结构重构)房颤的发生及发展过程中起着极为重要的作用,证实了氯沙坦钾与螺内酯联合用药可以减少房颤发作,体现出非抗心律失常药物的抗心律失常作用,可以作为安全的老年阵发性阵发性房颤的“上游”药物治疗.另外我们的前期研究发现超重和肥胖是引起阵发性房颤反复发作和进展为持续性房颤的原因[１４],对于这一点,已经有多位学者得出相同的结论[１５－１６],因此除了抑制RAAS系统的药物还有肥胖和超重患者的减重也是治疗和预防房颤的上游治疗方法.参考文献[１] SavelievaI,KakourosN,KourliourosA,etal??UpstreamtherapiesformanＧagementofatrialfibrillation:reviewofclinicalevidenceandimplicationsforEuropeanSocietyofCardiologyguidelines??PartI:primaryprevention[J]??Europace,２０１１,１３(２):３０８－３２８??
[２] 马__________长生,姚艳??２０１１年ACCF/AHA/HRS心房颤动防治指南解读[J]?? 心血管病进展,２０１１,３４(４):２９９－３０２??
[３] 木胡牙提,卢武红,马依彤,张源明,程祖亨??１０４１例非瓣膜性心房颤动患者左心房内径的分析[J]?? 中国循环杂志??２００９(０５):１２１－１２４??
[４] 刘彤,李广平?? 左房扩大与心房颤动关系的研究进展[J]?? 临床心电学杂志??２００５(０３):２３１－２３２
论文作者:宋宏雁１ 方志敏１ 景江新２ 刘顺民１ 陆云１
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/4
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