湘西自治州人民医院 湖南湘西 416000
摘要：目的 分析护理文书质量控制采用实施护士主导的效果。方法 我院在内、外科系统开展了实施护士主导护理文书的质量控制活动，抽取2012年6月～2013年6月在我院内分泌科病例100份，其中分为两个部分，内分泌科实施护理文书质量控制的护士主导活动，分为对照组和观察组，观察组进行护士主导的护理文书质量控制方式，对照组进行简单的护理文书控制，两组进行病例比较和对比，分别为50份，分析和对比两组病例的情况，评价护士主导文书质量控制的实际效果。结果 实施护士主导护理文书质量前后，两组病例的质量控制效果呈现明显差异，两组在责任心和业务能力等方面的控制结果不同，观察组明显优于对照组；实施护理记录质量控制前后的缺陷发生比较情况存在差异，对照组在各种相关的缺陷种类上面发生的例数明显多于观察组，表明实施之后的病例更加规范化，P<0.05表示对比有统计学意义。结论在医院实施护士主导护理文书质量控制，能够有效调动护理工作人员工作过程中的自信心和积极性，提升护理质量，缓解医患关系，改善治疗环境，；因此，值得在临床中推广及使用。
关键词：护理文书；质量控制；护士主导；实施效果
护理文书一般属于病例当中较为重要的组成部分，属于一种严肃且正规性的法律性文件，能够有效作为病案当中相关的信息载体，能够充分体现护理工作人员的相关性科学思维方法以及护理的实际相关发展水平。[1-2]护理文书还能够全面性记录和反映护理工作人员实际的观察和护理病人相关的实际性过程，并且可能会成为病人接受护理工作的唯一性证据，因此护理文书需要得到重视[3-4]。
本组抽取了100例病例作为研究对象，其目的是探讨护理文书质量控制采用实施护士主导的相关性效果，现报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
我院在内、外科系统开展了相关的护士主导护理文书的质量控制活动，抽取2012年6月～2013年6月在我院内分泌科病例100份，其中分为两个部分，内分泌科实施护理文书质量控制的护士主导活动，分为对照组和观察组，观察组进行护士主导的护理文书质量控制方式，对照组进行简单的护理文书控制，两组进行病例比较和对比，分别为50份，分析和对比两组病例的情况，评价护士主导文书质量控制的实际效果。护士长不定期抽查科室内部护理人员实际的护理文书控制情况，并且进行详细的跟踪记录。
1.2方法
对照组使用简单的护理文书质量控制办法。
观察组使用护士主导的护理文书质量控制。在实际的护理文书质量控制方面，需要各科的相关护士长对于相关科室内部的护理人员实现全员动员，不断强调护士作为主导型的护理文书质量控制的重要方面，强化相关方面的形式和方法，不断鼓励大家能够通各种检查方式发现问题并且及时解决问题。另外，在实际质控的过程中，需要每两名护士作为一个组合，需要负责三至五份护理的相关病例，分别在病人实际入院之后、住院期间以及出院之前等进行至少4次的相关方面检查护理的病例，其中检查的主要内容包含体温单、护理记录、医嘱单等。除此之外，还需要对于质控的情况进行评价和结果的反馈。护士长需要对于相关的病例进行抽查，并且将质控之后的病例和质控之前的病例进行比较，发现其中的不合格问题，评价质控之后的改进之处，并且做好总结和记录。
1.3统计学分析
两组患者的统计数据均使用SPSS16.0统计学软件进行分析，计量资料使用均数±标准差（±s）表示，计数资料使用频数和率（%）表示。计数资料使用x2检验，计量资料和组间比使用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
3.讨论
由于人们的生活水平逐渐提升，对于自身的健康情况以及医院的服务质量也有了更高的要求。病人对于自身的维权意识也在不断上升，医疗纠纷频繁发生。因此，护理文书在真实反映治疗和护理过程方面有重大作用[5-6]。
结果表明：实施护士主导护理文书质量前后，两组病例的质量控制效果呈现明显差异，两组在责任心和业务能力等方面的控制结果不同，观察组明显优于对照组；实施护理记录质量控制前后的缺陷发生比较情况存在差异，对照组在各种相关的缺陷种类上面发生的例数明显多于观察组，表明实施之后的病例更加规范化，P<0.05表示对比有统计学意义。
综上所述：在医院实施护士主导护理文书质量控制，能够有效调动护理工作人员工作过程中的自信心和积极性，提升护理质量，缓解医患关系，改善治疗环境，；因此，值得在临床中推广及使用。
参考文献：
[1]周雪，梁晓琴.表格式护理文书书写规范情况调查[J].齐鲁护理杂志，2013，19：136-137.
[2]谭艳阳.护理文书质量管理体系构建的效果观察[J].当代护士（专科版），2011，03：186-188.
[3]王盈霞，高洁.危重死亡患者护理文书书写中存在问题的原因分析与研究在优质护理服务活动中的作用[J].中国保健营养，2012，10：1580-1581.
[4]冯成梅，林玉筠.提高护理文书书写质量的对策研究[J].重庆医学，2010，05：626-627.
[5]吴航，黎雪梅，焦晓燕.护理文书质量控制方法与成效[J].护理实践与研究，2010，18：79-81.
[6]冯仕娜，马雪玲，吴月意.责任护士在环节质量控制中对护理文书质量改进的作用[J].全科护理，2012，22：2089-2090.
论文作者:张,倩
论文发表刊物:《健康世界》2015年12期
论文发表时间:2016/5/20
标签：文书论文; 质量控制论文; 病例论文; 护士论文; 主导论文; 两组论文; 对照组论文; 《健康世界》2015年12期论文;