通信作者: 孟秀荣，Email:xiurongmeng@126.com
【摘要】目的 观察右美托咪定对妇科腹腔镜全麻苏醒的影响。方法 择期行妇科腹腔镜手术患者90例，完全随机均分为对照组(C组)、小剂量右美托咪定组(D1组)和高剂量右美托咪定组(D2组)。观察三组患者诱导前(T0)、术毕(T1)、拔除喉罩即刻(T2)、拔除喉罩后5min(T3)、拔除喉罩后30min(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)。记录手术时间、丙泊酚和瑞芬太尼的用量、意识恢复时间(呼之睁眼)、定向力恢复时间、停药至喉罩拔除时间。拔除喉罩后15 min时行镇静躁动评分和疼痛视觉模糊评分，记录术中窦性心动过缓和麻醉恢复期不良事件的发生情况。结果 与C组比较，丙泊酚、瑞芬太尼的总用量和拔除喉罩后15 min时镇静-躁动评分、疼痛视觉模糊评分、麻醉恢复期恶心、呛咳和寒战、躁动的发生率降低(P<0.05)，D2组术中窦性心动过缓发生率高于C组和D1组(P<0.05)，3组间手术时间、意识恢复时间(呼之睁眼)、定向力恢复时间、停药至喉罩拔除时间差异无统计学意义(P>0.05)。D1组和D2组拔除喉罩前后SBP、DBP和HR差异无统计学意义(P>0.05)。结论 右美托咪定以0.2ug·kg-1·h-1的速率持续静脉泵注至术毕前15 min，麻醉过程平稳，苏醒迅速，可降低不良反应的发生。
【关键词】右美托咪定；妇科腹腔镜；全麻；苏醒
妇科腹腔镜手术开展广泛，临床多采用瑞芬太尼麻醉。而瑞芬太尼痛敏问题及妇科腔镜手术后较高的恶心呕吐发生率[1]，影响麻醉恢复质量。右美托咪定是一种高选择性的a2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、弱镇痛、抗焦虑等作用，不抑制呼吸，可减少吸入麻醉药、静脉麻醉药和阿片类药物的用量[2]。本研究拟评价不同剂量右美托咪定对妇科腹腔镜手术麻醉恢复质量的影响，为临床提供参考。
1资料与方法
1.1 一般资料
行妇科腹腔镜手术患者90例，年龄18~45岁，体重指数18～25 kg/m2，ASAI或II级，无窦性心动过缓，无精神、神经疾病及内分泌系统的病史；无晕动史，无药物过敏史者。采用完全随机分组法，将90例患者分为3组(n=30)：对照组(C组)、小剂量右美托咪定组(D1组)和高剂量右美托咪定组(D2组)。
1.2 麻醉方法
术前禁食、禁饮8小时，入室后开放上肢外周静脉，控制补液速度在l0ml·kg-1·h-1，术中晶体：胶体液比例为1：1。常规麻醉诱导，置入喉罩接麻醉机行机械通气，维持PaCO2 35～45mmHg。麻醉维持：D1组、D2组分别以0.2ug·kg-1·h-1、0.4ug·kg-1·h-1的速率持续静脉泵注右美托咪定至手术结束前30 min。持续静脉泵注瑞芬太尼0.15～0.2 ug·kg-1·min-1，丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，维持BIS于40～50，依脑电双频谱指数(BIS)值调节麻醉深度，按需静脉注射顺阿曲库铵。当BP降低幅度超过术前水平30％时静脉注射麻黄碱5～10 mg；当HR<50次／min时静脉注射阿托品0.3～0.5 mg。缝皮结束时停用麻醉药，术后患者自主呼吸、定向力恢复后拔除喉罩通气道，送麻醉后恢复室(PACU)进行观察。
1.3 观察指标
观察三组患者诱导前(T0)、术毕(T1)、拔除喉罩即刻(T2)、拔除喉罩后5min(T3)、拔除喉罩后30min(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)。记录手术时间、丙泊酚和瑞芬太尼的用量、意识恢复时间(呼之睁眼)、定向力恢复时间、停药至拔除喉罩拔除时间。拔除喉罩后15 min时行镇静--躁动评分和疼痛视觉模拟评分，记录术中窦性心动过缓(HR<60次/min)和记录麻醉恢复期恶心、呛咳、寒战和躁动的发生情况。
1.4 统计学分析
采用SPSSl3.0统计学软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05认为有显著性差异。
2结果
2.1 一般资料比较
3组患者的年龄、身高、体重、体重指数(BMI)、ASA分级构成情况手、术时间比较无统计学意义(P>0.05)。与C组比较，D1组和D2组丙泊酚和瑞芬太尼的总用量降低(P<0.05)。
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2.2 3组各时点MAP、HR的比较
与T0时比较，C组T2～T4时MAP明显升高、HR明显增快(P<0.05)；与C组比较，L组和H组T1～T4时MAP明显降低、HR明显减慢(P<0.05)。
2.3 3组麻醉恢复期各指标的比较：
与C组比较，D1组和D2组拔除喉罩后15min时RASS、VAS评分降低(P<0.05)，3组间自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间、PACU停留时间和拔除喉罩时间差异无统计学意义(P>0.05)，
2.4 3组患者术中和麻醉恢复期不良事件发生率的比较：
与C组比较，D1组和D2组麻醉恢复期恶心、呛咳、寒战和躁动的发生率降低(P<0.05)；D2组术中窦性心动过缓发生率高于C组和D1组(P<0.05)。
3 讨论
妇科腹腔镜手术的PONV以及术后疼痛等发生率较高，如何做好麻醉管理，是一个非常值得商榷的问题。PONV危险因素：生育年龄女性，超重，非吸烟者，晕动症者，胃肠道疾病，急性感染（多发），代谢性疾病，糖尿病，滥用酒精和服用某些药物（洋地黄制剂、四环素、头孢菌素类、细胞抑制剂）。术后疼痛与年龄小、痛阈低和对手术过分恐惧等相关。术前通过心理治疗和术前用药，术中应用非阿片类镇痛药行超前镇痛、区域阻滞镇痛应用和预防术后恶心、呕吐的发生。阿片类药物可引起较高的术后恶心呕吐率[3]，同时影响患者意识使阿片类药物的使用存在争议。
盐酸右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一种高效、高选择性α2受体激动剂，具有剂量依赖镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感神经活动、无呼吸抑制等作用。Dex快速分布半衰期约为6 min，消除半衰期约为2 h，静脉输注Dex 0.2 ug·kg-1·h-1～0.7ug·kg-1·h-1时为线性动力学。Dex可减轻应激反应，维持血流动力学平稳，减少麻醉药物使用，苏醒迅速，术后不良反应少。
国外报道，0.2ug·kg-1·h-1和0.4ug·kg-1·h-1右美托咪定持续静脉输注，镇静结果相似，但大剂量组复苏延迟[4]。另一项国外研究报道，行腹腔镜胆囊切除术时，分别以0.2ug·kg-1·h-1和0.4ug·kg-1·h-1剂量持续输注右美托咪定较盐水组，均可维持血流动力学平稳，复苏迅速平稳，不良反应少，但大剂量组可提供更好的镇静，降低术后镇痛药物的需求[5]。一项荟萃分析[6]报道， Dex与安慰剂组相比，Dex组动脉压力降低，术后阿片类镇痛药物应用减少，术后疼痛和术后PONV发生率降低，但麻醉复苏时间不受影响。此与本研究相一致。
综上，右美托咪定以0.2ug·kg-1·h-1的速率持续静脉泵注至术毕前15 min，麻醉过程平稳，苏醒迅速，可降低不良反应的发生。
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论文作者:孟秀荣
论文发表刊物:《医师在线》2016年9月第17期
论文发表时间:2016/11/29
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