湖北省嘉鱼县人民医院检验科 湖北咸宁 437200
摘要：目的：探讨肺部诺卡菌感染的临床表现、影像学特点及相关实验室诊断方法，提高对诺卡菌的认识，减少误诊。方法：报告一例肺部诺卡菌感染患者的临床资料、影像学特点、实验室检验和治疗情况。结果：该病临床无特异性，影像学检查显示双肺多发结节、斑片影，容易误诊，诊断主要依据细菌学检验。结论：诺卡菌病是由诺卡菌引起的一种少见但严重的感染，细菌学检验能提供准确的诊断依据，治疗主要采用复方新诺明，疗效显著。
关键词：肺炎；诺卡菌感染；诊断；治疗；误诊
诺卡菌广泛分布于土壤中，多数为腐物寄生性的非病原菌，部分能引起人或动物急性或慢性诺卡菌病。诺卡菌感染在人类罕见，可发生在一些其他慢性进行性疾病或免疫缺陷疾病，尤其是库欣综合征、糖尿病、艾滋病或长期应用皮质类激素、免疫抑制剂和广谱抗菌药物的患者。诺卡菌通过呼吸道引起人的原发性、化脓性肺部感染，可出现类似肺结核的临床症状和影像学表现，所以临床很容易误诊为肺结核。本实验室发现一例肺部诺卡菌感染，现报道如下：
1.病例介绍
1.1 病例摘要
患者，男，59岁，务农。2017年2月6日因痰液增多，咳大量白色泡沫痰，人不断消瘦来我院结核门诊就诊。医生开具胸片DR、血常规、肝功能、肾功能检查，建议痰涂片查抗酸杆菌和痰结核培养（痰涂片和痰结核培养当时没有遵医嘱）。体格检查：患者神清、消瘦，精神一般。影像学表现：双肺可见多发斑片状、结节影，以双上肺病灶较多，边界较清晰；双下肺纹理增粗，肺野透亮度增高；双隔低平，肋隔角尚清晰。影像学诊断：双肺结核，以增殖为主，慢支、肺气肿。查血结果：白细胞10.24×109/L，红细胞4.30×1012/L，血红蛋白137g/L，血清白蛋白41.5g/L，肝肾功能正常。既往史：患者乙肝—，丙肝—，HIV抗体初筛阴性，甲状腺功能正常；2015年8月于本地疾控中心就诊为肺结核，2015年8月～2016年6月期间服用抗肺结核药物共10个月（诊断和治疗效果不详）。
实验室检查
2017年7月痰涂片三次检查均未见抗酸阳性杆菌，肝素抗凝血TB－IGRA试验阳性，不能排除有结核感染既往史。痰结核培养（酸性罗氏培养基）12天，罗氏培养基上长出黄色菌落，取菌落做萋—尼抗酸染色，结果：抗酸阴性，丝状杆菌。疑似放线菌或诺卡菌，当即转种哥伦比亚血平板，放35℃、5%CO2孵箱培养，24小时血平板未见细菌生长，48小时长出中等大小，乳白色粗颗粒样，边缘陷入培养基，表面干燥菌落。取血平板上菌落做革兰氏染色、萋—尼抗酸染色、弱抗酸染色。镜检：呈革兰阳性丝状杆菌，萋—尼抗酸染色阴性，弱抗酸染色阳性。通知病人送检清晨痰，做痰培养和痰涂片。结果：痰培养48～72小时不见嵌入培养基样菌落生长，痰涂片革兰氏染色见革兰阳性丝状杆菌，痰涂片弱抗酸染色阳性。染色结果如下图：
从左到右依次为：痰涂片革兰氏染色，菌落革兰氏染色，菌落抗酸染色，菌落弱抗酸染色
1.3 诊断和治疗
通常对临床标本或培养菌落行革兰氏染色，能敏感地发现和识别诺卡菌，根据菌落生长特点、改良的抗酸染色（弱抗酸染色）阳性、抗酸染色阴性可确认为诺卡菌。治疗前的查血结果：白细胞7.50×109/L，红细胞4.49×1012/L，血红蛋白139g/L，血清白蛋白37.7g/L，空腹血糖正常，肝肾功能正常，血沉10mm/h。鉴于病人情况稳定，呈慢性感染，临床医生根据流行病学资料，复方新诺明单药口服，第一天2片bid；第二天2片tid；第三天3片tid至每天3片tid.结果病人第二天下午（8片药后）出现不适症状，没有食欲伴心慌，病人当即停服复方新诺明。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆第三天查尿，尿中出现大量磺胺结晶，同时肾功能检查结果出现明显异常（尿素15.33mmol/L，肌酐357.1μmol/L，尿酸601μmol/L），当即输注碳酸氢钠促排磺胺结晶，病人恢复食欲、心慌消失，第五天，复查尿和肾功能，恢复正常。总结：当时天气酷热，病人仍然坚持田间劳作，虽然喝了相当多的水，但流了大量的汗，导致肾脏大量磺胺结晶形成。随后改为口服复方新诺明2片bid。治疗1个月后回访，病人咳嗽、咳痰、气喘的主观症状缓解不明显，精神状况不如以前。建议住院治疗，给予静脉滴注头孢噻肟2g，q8h+阿米卡星0.6gQd，鉴于诺卡菌感染病人大多存在免疫缺陷，同时滴注胸腺肽，辅助口服祛痰药物，治疗12天后，病人的症状明显改善，改为口服多西环素0.1gbid+阿莫西林/克拉维酸2片tid，治疗情况良好。
2.讨论
此次肺部感染的诺卡菌是在痰结核培养过程中发现的，陈东科老师的《实用临床微生物学检验与图谱》中报道，诺卡菌为需氧菌，可以在细菌、真菌及分枝杆菌的培养基上生长。痰结核培养时，都会做标本前处理：在痰液中加入1～2倍的4%NaoH溶液以除杂菌，利于分枝杆菌、诺卡菌的生长和观察。而在痰常规培养中，由于诺卡菌生长缓慢，一般需要培养2～7d才能生长出肉眼可见的菌落，有时还需3周，接种血平板后，由于口腔菌群大量生长，掠夺平板的营养，覆盖诺卡菌的生长，很容易造成诺卡菌漏检。所以，临床有疑似诺卡菌感染病例，应该告知检验人员，注重诺卡氏菌的检出，这样可以提高本菌的阳性检出率。
肺部诺卡菌感染在临床并不常见，由于它比较少见及临床表现无特异性，常常被漏诊或误诊。诺卡菌属含89个种，与人类疾病关系最大的是星形诺卡菌和巴西诺卡菌，多为外源性感染。它普遍存在于土壤、腐败的蔬菜和不流动的水中，多为腐生菌，主要由呼吸道或创口侵入机体，引起化脓性感染，尤其是抵抗力下降者。此菌侵入肺部，引起肺炎、肺脓肿，易通过血行播散，约1/3的患者引起脑膜炎与脑脓肿。菌体有分枝状结构，抗酸染色采用盐酸脱色呈阴性，而采用1%硫酸脱色则为阳性。
诺卡菌的抗微生物治疗：对诺卡菌进行菌株鉴定以及药敏试验是制订有效抗感染治疗的前提，但在二甲医院及以下基层医院的实验室，是无法克服的挑战。只能根据流行病学资料用药。《热病》推荐
TMP-SMX 15mg/（kg.d）IV或PO分2～4次＋亚胺培南500mgIVq6h×3～4w，随后TMP-SMX 10mg/（kg.d）PO分2～4次×3～6m；备选方案：亚胺培南500mgIVq6h＋阿米卡星7．5mg/kg IVq12h×3～4w，随后TMP-SMX po.《ABX指南》推荐：严重疾病一般使用IV亚胺培南或磺胺类或头孢噻肟，所有均可以联合阿米卡星用药；不严重的疾病使用口服药，尤其是TMP-SMX或米诺环素。大多文献报道：肺部诺卡菌感染通常由星形诺卡菌（85%）引起。《ABX指南》推荐了星形诺卡菌的药物敏感性资料：磺胺类（例如TMP-SMX）－95%，米诺环素—90%，亚胺培南—85%，阿米卡星—90%，头孢噻肟—80%，阿莫西林/克拉维酸—50%，环丙沙星—40%，氨苄西林—30%．在治疗诺卡菌感染时，TMP-SMX是最常用的药物，但TMP针对每个人的敏感剂量难以确定，量少达不到治疗效果，高剂量很容易产生磺胺结晶，引起肾功能损害，造成不能耐受的情况，应该引起临床的极大关注和重视；加之，磺胺类药物对诺卡菌的体外药敏试验的相关性有疑义，常常表现抑菌圈较小。米诺环素的药物敏感性数据较好，很多文献报道使用米诺环素/多西环素0.1g bid+复方新诺明2片tid口服治疗后，疗效显著。体外药敏试验数据中最好的联合用药方式为阿米卡星＋亚胺培南。免疫正常的诺卡菌感染者，一般要治疗6个月，免疫抑制患者需12个月，免疫抑制并且持续免疫抑制的患者，需要长期低剂量使用抗菌药物。诺卡菌感染，一般局限者预后佳，播散型者预后差，死亡率高，特别是有中枢神经系统累及、耐药菌感染及延误诊断者。本例患者为肺部慢性感染，治疗效果较好，预后良好。
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作者简介：鲁千凤（1975—）女，本科学历，主管技师，籍贯：湖北咸宁，研究方向：临床微生物检验。
论文作者:鲁千凤
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第3期
论文发表时间:2018/4/17
标签：菌落论文; 肺部论文; 涂片论文; 阳性论文; 杆菌论文; 结核论文; 病人论文; 《中国误诊学杂志》2018年第3期论文;