马存芝
（禄劝彝族苗族自治县转龙中心卫生院 云南昆明 651515)
【摘要】门静脉高压（portal hypertension）指当门静脉系统血流受阻、发生瘀滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而导致脾大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表现的疾病。正常门静脉压力在13～24cmH2O之间，平均为18cmH2O左右。90％以上的门静脉高压症是由肝炎后性和血吸虫性肝硬化引起(肝内型)。门静脉高压症的外科手术治疗主要是以食管静脉曲张破裂出血治疗为主，脾功能亢进治疗为辅。
【关键词】门静脉高压；肝性脑病；三腔二囊管；护理；术后并发症
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）09-0148-03
1.概述
1.1 定义
门静脉高压（portal hypertension）指当门静脉系统血流受阻、发生瘀滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而导致脾大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表现的疾病。正常门静脉压力在13～24cmH2O之间，平均为18cmH2O左右。90％以上的门静脉高压症是由肝炎后性和血吸虫性肝硬化引起(肝内型)。门静脉高压症的外科手术治疗主要是以食管静脉曲张破裂出血治疗为主，脾功能亢进治疗为辅。
1.2 临床表现
(1)脾肿大：脾肿大多合并有脾功能亢进症状，如贫血，血细胞及血小板减少等。一般而言，脾脏愈大，脾功能亢进愈显著。
(2)上消化道出血：当门静脉压力增高后，使胃底静脉及食管下端静脉曲张。因此，食管下端静脉曲张是门静脉高压症的重要表现。常因溃疡、创伤而破裂出血。由于有肝功能损害致凝血机能障碍，出血多不易停止。临床表现为呕血和柏油样便等上消化道大出血症状。
(3)腹水：肝内型门脉高压症的晚期，腹水的出现是肝功能代偿不全的表现。在有腹水的病员中，腹壁浅静脉往往曲张较明显，有时伴有黄疸。
1.3 辅助检查
(1)血象 血细胞计数减少，最为明显的是白细胞计数降至3×109/L和血小板计数降至（70～80）×109/L
(2)肝功能检查 血浆白蛋白降低，白、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。同时还应做乙肝病原免疫学和甲胎蛋白检查。
(3)腹部超声波检查 可以显示腹水、肝密度及质地异常、门静脉扩张；用多普勒超声可以测定血流量，门静脉高压时门静脉内径≥1.3cm.
(4)食管吞钡X线和内镜检查 主要观察食管-胃底静脉的曲张情况。
(5)腹腔动脉造影和静脉相或直接肝静脉造影 可以确定门静脉受阻部位及侧支循环的情况，对手术方式有参考价值。
1.4 治疗原则
外科主要是治疗或预防食管下段静脉曲张破裂出血以及治疗脾功能亢进。大部分患者需经过妥善准备后择期手术，有时当大出血采用非手术治疗不能控制时，则要施行紧急止血手术。
(1)分流手术：是采用门静脉系统主干及其主要分支与腔静脉及其主要分支血管吻合，使较高压力的门静脉血液分流入腔静脉中去，由于能有效的降低门静脉压力，是防治大出血的较为理想的方法。
(2)断流术：一般包括腔内食管胃底静脉结扎术、贲门周围血管离断术、冠状静脉结扎术。近年来应用纤维内窥镜将硬化剂直接注射到曲张静脉内。
(3)上消化道大出血紧急处理：
非手术治疗：①及时补足血容量，纠正休克；②使用止血药物(立止血,止血环酸,止血芳酸,肝素钠)；③三腔管压迫止血：
手术治疗：经非手术处理之后，若血压脉搏不能恢复正常，三腔管胃管内抽出鲜血，甚至血压继续下降，则应考虑急诊外科手术治疗。
2.护理
2.1 护理问题
(1)恐惧：与突然大量呕血、便血、肝性脑病及病情危重等有关。
(2)体液不足：与食管胃底曲张静脉破裂有关。
(3)体液过多：腹水与肝功能损害致低蛋白血症、门静脉高压增高、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加等有关。
(4)营养失调：低于机体需要量，与肝功能损害、营养素摄入不足和消化吸收障碍等有关。
(5)潜在并发症：出血、肝性脑病、感染、门静脉血栓形成、肝肾综合征。
2.2 护理目标
(1)病人恐惧减轻或缓解，情绪稳定。
(2)病人体液不足得到改善。
(3)病人腹水减少，尿量增加，体液平衡得到维持。
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(4)病人营养不良得到纠正，体重增加。
(5)病人并发症得到预防，或并发症被及时发现和处理。
2.3 护理措施
【术前护理】
(1).心理护理 门静脉高压症病人因长期患病对战胜疾病的信心不足，一旦并发急性大出血，会极度焦虑、恐惧。因此在积极治疗的同时，应做好病人的心理护理，减轻病人的焦虑，稳定其情绪，使之能配合各项治疗和护理。
(2).预防上消化道出血
①休息与活动：合理休息与适当活动，避免过于劳累，一旦出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。
②饮食：禁烟、酒，少喝咖啡和浓茶；避免进食粗糙、干硬、带骨、渣或鱼刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。
③避免引起腹压升高的因素：如剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘、用力排便等，以免引起腹内压升高诱发曲张静脉破裂出血。
(3).减少腹水形成或积聚
①注意休息 尽量取平卧位，以增加肝、肾血流灌注。若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。
②限制液体和钠的摄入 每日钠摄入量限制在500～800mg（氯化钠1.2～2.0g）内，进液量约为1000ml。少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。
③测量腹围和体重 每天测腹围一次，每周测体重一次。标记腹围测量部位，每次在同一时间、同一体位和同一部位测量。
④按医嘱使用利尿剂 如氨苯喋啶，同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。
(4)改善营养状况，保护肝脏
①加强营养调理 肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；肝功能严重受损者，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。
②纠正贫血、改善凝血功能 贫血严重或凝血机能障碍者可输注新鲜血和肌肉注射维生素K，改善凝血功能。血浆白蛋白低下者，可静脉输入人体白蛋白等。
③保护肝脏 遵医嘱给予肌苷、乙酰辅酶A等保肝药物，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。
(5)急性出血期的护理
①一般护理：1）绝对卧床休息；2）心理护理；3）口腔护理
②恢复血容量 迅速建立静脉通路，输血、输液，恢复血容量，保证心、脑、肝、肾等重要器官的血流灌注，避免不可逆性损伤。宜输新鲜血，因其含氨量低、凝血因子多，有利于止血及预防肝性脑病。
③止血：1）局部灌洗：用冰盐水或冰盐水加血管收缩剂，如肾上腺素，作胃内灌洗。因低温可使胃粘膜血管收缩，减少血流量，从而达到止血目的。2）药物止血：遵医嘱应用止血药，并观察其效果
④严密观察病情 监测血压、脉搏、每小时尿量及中心静脉压的变化，注意有无水电解质及酸碱平衡失调
⑤对放置三腔管者做好置管后的护理：
1）病人取头侧位，及时清除口腔、鼻咽腔分泌物，防止吸入性肺炎。
2）用液体石蜡滑润鼻腔，保持粘膜湿润；观察调整牵引绳松紧度，防止鼻粘膜及口部长期受压发生糜烂、坏死；三腔管压迫期间应每12小时放气20～30分钟，使胃粘膜局部血液循环暂时恢复，避免粘膜因长期受压而糜烂、坏死。
3）观察、记录胃肠减压引流液的量、色泽，判断出血是否停止，这是决定紧急手术与否的关键。
4）床边备剪刀，若气囊破裂或漏气，气囊可上升阻塞呼吸道，引起呼吸困难甚至窒息，应立即用剪刀将三腔管剪断。
5）拔管：三腔管放置时间不宜超过3日，以免食管、胃底粘膜长时间受压而缺血、坏死。气囊压迫48～72小时后可考虑拔管。先放松牵引，彻底抽出气囊内气体，继续观察24小时，若无出血，让病人吞服液体石蜡30～50ml，缓慢、轻巧地拔出三腔管；若气囊压迫48小时后，胃管内仍有新鲜血液抽出，说明压迫止血无效，应做好紧急手术止血的准备。
（6）．预防肝性脑病 为减少肠道细菌量，避免胃肠道残血被分解产生氨，诱发肝性脑病，可服用新霉素或链霉素等肠道不吸收的抗生素、用轻泻剂刺激排泄或生理盐水灌肠。
【术后护理】
(1)．病情观察 ①密切观察病人神志、血压、脉搏变化；②胃肠减压引流和腹腔引流液的性状与量，若引流出新鲜血液量较多，应考虑是否发生内出血。
(2)．保护肝脏 缺氧可加重肝功能损害，因此术后应予吸氧；禁用或少用吗啡、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。
(3)．卧位与活动 分流术后48小时内，病人取平卧位或15°低坡卧位，2～3日后改半卧位；避免过多活动，翻身时动作要轻柔；手术后不宜过早下床活动，一般需卧床1周，以防血管吻合口破裂出血。
(4)饮食 指导病人从流质开始逐步过渡到正常饮食，保证热量供给。分流术后病人应限制蛋白质和肉类摄入，忌食粗糙和过热食物；禁烟、酒。
3.健康教育
(1)向病人说明休息、饮食与门静脉高压症的发病有密切的关系，避免劳累和较重的体力活动。
(2)禁烟、酒，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜，诱发出血。
(3)注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；防外伤。
(4)按医嘱服用保肝药物，定期复查肝功能。
(5)保持心情舒畅，避免情绪波动、诱发出血。
【参考文献】
[1]顾沛.外科护理学.北京:科学出版社，2000.
[2]李学增.外科护理学.北京:人民卫生出版社，1986.
[3]李乐之，路潜主编外科护理学.第五版.人民卫生出版社, 2013.
论文作者:马存芝
论文发表刊物:《心理医生》2015年9期供稿
论文发表时间:2016/4/26
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