龙岩市博爱医院 364000
摘要：目的：探讨关节镜下自体骨软骨移植术与微骨折术修复软骨损伤的治疗方法，评价及比较两种方法的疗效。方法：选取膝关节软骨损伤308膝。术后随访3-5年，评价及比较两种方法的疗效。结果：1、术后6个月镜下复查关节镜A、B组再生软骨表面光滑，组织学报告为透明软骨与纤维软骨。2、术后1年内：A1组、B1组优良率均＞90%，近期疗效无明显差别。3、术后3年，A1组优良率＞B1组。结论：1、自体骨软骨移植与微骨折术修复软骨缺损均为理想方法。2、1－4cm2软骨缺损，自体骨软骨移植远期疗效优于微骨折术自体骨软骨移植为该类患者理想治疗的方法。3、两种方法治疗面积>4cm2软骨缺损均有效，远期疗效一般。意义在于：（1）、缓解损伤所带来的疼痛症状、延缓关节退行性变和恢复一定关节功能不影响关节置换。（2）、延迟关节置换时间，减少2次关节置换率。
关键词：膝关节软骨损伤；关节镜；自体骨软骨移植；微骨折术；疗效对比
膝关节软骨由于没有血管、神经及淋巴组织，一旦损伤难以修复，因此成为骨科领域一个难题[1]。目前临床应用大多数治疗方法对关节功能的恢复均具有比较重要作用［2］，其中关节镜下自体骨软骨移植、微骨折术临床疗效良好，应用广泛。为了探讨并总结关节镜下自体骨软骨移植及微骨折术临床疗效本文对临床自2008年1月至2010年1月，关节镜下167膝自体骨软骨移植及141膝微骨折术治疗后的效果进行了评价分析并比较两种方法的疗效。
1、材料与方法
1.1临床资料
在山东泰山医学院附属医院、福建厦门大学附属中山医院、龙岩市博爱医院自2008年1月至2010年1月中，选取符合条件的患者：1、年龄：40－50岁；2、膝关节无外伤史；3、身高体重指数正常；4、接受关节镜下自体骨软骨移植术或微骨折术，随机抽取50％。其中男79例135膝，女104例173膝，共308膝。接受自体骨软骨移植治疗有167膝设定为A组，接受微骨折术治疗141膝设定为B组。术前根据Ogilvie-harris判定标准展开疗效判定，术前308膝均差：0-3分，308膝均行关节清理术并镜下测量膝关节缺损区面积。
1.2方法
1.2.1关节镜下关节清理、测量软骨缺损面积
处理增生滑膜；切除游离碎片；若有游离体予取出；修整受损半月板；切除影响到屈伸活动的骨赘；必要时展开髁间窝成形术。
去除缺损区翘起、活动的软骨，用探针精确测量病变直径，计算、记录缺损面积。
1.2.2关节镜自体骨软骨移植术
分为四个步骤完成：
1、评估和准备缺损区：仔细评估膝关节和缺损区排除手术禁忌证：如大范围的骨关节病等。在缺损边缘制造一个垂直的软骨壁。除去软骨下骨表面残余的关节软骨，但应避免骨面广泛出血。
2、确定移植物数量：探针估算需要植骨的数目，取材套管测量缺损大小和深度，决定最适合缺损区栓柱的形状。
3.取材及取材部位处理：（1）取材：通常为外侧滑车嵴和髁间窝（图6、7）。使用COR系统取材，可精确的切割取出栓柱。（2）取材部位处理：取材缺损孔洞植入缺损区的骨质或合成材料（回填）。
4.准备植入区及植入自体栓柱：（1）植入区：选择COR系统的钻头打孔保持钻头方向垂直于相邻的关节软骨面，钻头应到达相应的激光标线深度。注意要保持受区孔洞间存在1～2mm骨桥，并保持钻孔平行以避免受区孔洞融合。
（2）植入自体栓柱：植入器垂直于相邻的关节软骨，调整移植物关节软骨面的方向使之与受区关节软骨面尽可能一致。轻敲捣棒将移植物精细地调整到位植入。栓柱多个采用同样的方法植入。间隙用生物蛋白凝胶封口止血，完成移植。
1.2.3微骨折术
行关节清理术后，用手锥在暴露的骨面上打孔。从完整的软骨边缘向软骨缺损处制造多个微骨折孔，每两个微骨折孔间的间隔为3.5mm左右。打孔的深度以一看到骨髓散出脂肪滴为准。在骨髓充分释放血液和脂肪滴后从膝关节内取出器械，将液体抽干后，结束手术。
1.2.4术后处置
1、A组术后石膏固定4周，并向骨软骨移植侧加压。8周内膝关节非负重下进行功能锻炼。
2、B组术后冰袋冷敷患膝24 h。术后膝关节CPM功能练习，6周内避免负重。
1.3术后随访、评价分析、疗效对比
将A组中96膝软骨缺损面积1--4cm2设定为A1组，面积＞4cm2 71膝设定为A2组。B组中75膝软骨缺损面积1--4cm2设定为B1组，面积＞4cm2 66膝设定为B2组。A1、A2、B1、B2在性别、年龄、体重等因素上均无统计学差异（P>0.05）。术后随访3-5年。多数患者膝关节活动明显改善。术后关节镜复查，活检发现在A1组移植的软骨柱表面有透明软骨存活（图1），原缺损区关节面80%为透明软骨，20%为纤维软骨。B组缺损区均为再生的纤维软骨（图2）。根据Ogilvie-harris判定标准展开疗效判定（详见表1）。数据用Microsoft Excel5.0软件进行处理，数据以均数±标准差表示，采用配对计量资料t检验，P<0.05为差异具有显著性。
2．结果
1、术后6个月镜下复查A、B组软骨表面光滑，组织学报告为透明软骨与纤维软骨。多数膝关节活动明显改善，疼痛症状基本消失、无弹响及交锁。
2、术后1年内：A1组、B1组优良率均＞90%，近期疗效良好；A2组、B2组优良率均在90%左右，近期疗效尚好。经统计学分析P＞0.05，近期疗效无明显差别。
3、术后3年，A1组优良率＞B1组，经统计学分析P＜0.05，优良率有非常显著性差异；A2组、B2组优良率均＜80%，疗效尚可。经统计学分析P＞0.05，疗效无明显差别。
3.讨 论
3.1自体骨软骨移植
20世纪90年代Hangody等首次报道了自体骨软骨移植治疗关节软骨损伤，随后该技术在欧洲得到广泛的开展[3]自体软骨移植用关节透明软骨而非纤维软骨修复缺损并且保持了关节的高度和形状，术后可提供一定的承载负荷能力和初始稳定[4]，并再生与原始关节相似的关节面，移植骨软骨与周围组织高度整合，消除了软骨表面重整存在的技术问题[5]。可长期提供表面光整，保证周围组织与移植物间平滑。自体骨软骨移植术后，关节镜下组织活检切片观察受体部位：（1）移植的透明软骨存活（图1）；（2）缺损区软骨80%是移植的透明软骨，20%是来源于骨的纤维软骨；（3）受体可形成牢固连接[6 7]。我们认为1.0-4.0cm2是较为合适的缺损面积。主要因为供区量的限制及其他技术原因造成。
3.2关节镜下微骨折术
1985年Steadman和Rodrigo首次报道微骨折术应用于临床治疗，之后微骨折术在临床广泛应用。微骨折术手术创伤小骨科界认为关节镜下微骨折术是治疗软骨损伤的良好方法[8]。该方法使软骨下骨的骨髓细胞、骨源性和软骨源性细胞渗透到受损区域附着于渗出的血凝块，形成纤维软骨[9]修复缺损区以恢复关节正常功能。Steadman[10]认为软骨缺损区面积大小与微骨折术的术后疗效无关，较大面积的软骨损伤使用该方法也可获得满意疗效。但是大多数学者认为：软骨损伤面积<4 cm2的患者应用微骨折技术的治疗效果优于损伤面积>4 cm2的患者。
术后功能锻炼被大多数学者认为对其疗效有显著的影响。Rodrigo[10]等分析发现术后康复训练对微骨折术疗效相关性影响：早期采用CPM进行功能锻炼的患者术后5年优良率68％而未采用的患者术后5年仅为56％。
3.3关节镜下自体骨软骨移植与微骨折术疗效对比
本文各组在性别、年龄、体重等因素上均无统计学差异（P>0.05）。术后的功能、康复训练执行良好对术后疗效无相关性影响。但本文研究对象年龄40-50岁均非两种治疗方法的理想治疗年龄；研究对象术后的运动习惯、运动量对疗效的影响本文未进行观察。上述二者对疗效可造成影响，为本文不足之处。
上述两种方法的疗效差别我们认为与二者在软骨缺损区重新形成软骨面的组织成分差异有关。A1组再生成的软骨面组织学成分：透明软骨占据80%，纤维软骨20%。微骨折术大量活检证实再生的组织均为纤维软骨（图2。透明软骨物理弹性、抗压强度、耐磨性均远优于纤维软骨。自体骨软骨移植的透明软骨存活确保了该方法良好的远期疗效。该方法因取材区面积有限必然出现A2组软骨缺损区重新形成软骨面的组织成分中透明软骨比例下降，A2、B2组中重新形成软骨区的物理弹性、抗压强度、耐磨性差异较低，导致两组术后疗效无明显差别。
4.结 论
1、自体骨软骨移植与微骨折术两种方法修复软骨缺损疗效显著，均为理想方法。
2、1－4cm2软骨缺损，自体骨软骨移植远期疗效优于微骨折术自体骨软骨移植为该类患者理想治疗的方法。
3、两种方法治疗大面积软骨病（>4cm2）均有效，远期疗效一般。意义在于：（1）、缓解软骨缺损疾病引起的疼痛症状、延缓关节退变、可恢复部分关节功能不影响关节置换。（2）、延迟关节置换时间，减少2次关节置换率。
参考文献：
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[10].George loannidis，The current role of arthroscopy in the Treatment of osteoarthritis of the knee[J].Curr Opin Orthop，2004，15：31-36.
论文作者:黄志强,吴益好,黄福川,兰启防,王俊勤
论文发表刊物:《健康世界》2015年26期供稿
论文发表时间:2016/4/12
标签：软骨论文; 关节论文; 疗效论文; 术后论文; 自体论文; 膝关节论文; 方法论文; 《健康世界》2015年26期供稿论文;