宜宾市第一人民医院 四川宜宾 644000
摘要：目的 为妇科腹腔镜手术中因体位摆放引起的病人上肢不适及并发症这一具体问题找到最佳坚决方法。方法 用回顾性调查分析的方法，结合满意度调查和持续改进的理念，将2013年至2014年妇科腹腔镜手术病人分为四个阶段，找出每个阶段出现的相关问题，分析原因，持续改进。结果 每一个阶段都收获了明显的进步的效果。结论 持续改进的方法可以有效的而解决手术室出现的实际问题，让病人免除了不必要的痛苦，让手术医生、麻醉医生更满意，让医护关系、护患关系更和谐。
关键词：持续改进方法；腹腔镜术；上肢不适
在手术室工作中，在不影响手术的情况下，我们都会选择上肢建立静脉通道，为了方便麻醉给药和观察输液情况，往往会将输液的上肢用支手架把手支出来，妇科手术也是如此。妇科传统开腹手术麻醉方式以联合脊麻或持续硬膜外为主，病人是清醒的，术中病人上肢出现不适，病人会主动告知，让我们可以在第一时间发现并给与预防处理。随着微创外科手术的发展，妇科腹腔镜手术也逐渐增多，而且在各级别医院占据越来越大的比例，腔镜手术的病人采用全身麻醉，全麻状态下，病人出现上肢不适，我们往往不能立即发现并处理，大多的情况都是病人麻醉清醒后才会发现，这就可能引发更为严重的后果，如何避免这种问题的发生成为我们护理的重点，现将具体情况报告如下：
1对象与方法
1.1研究对象 2013年至2014年2年内在我院妇科做腹腔镜手术的病人，一共899例，其中腹腔镜探查手术的病人459例，单纯腹腔镜全子宫切除或广泛性子宫全切及淋巴清扫的病人共440人，年龄在17岁至76岁之间，其中腹腔粘连伴慢性盆腔痛76例，盆腔包块287例，子宫肌瘤324例，宫颈癌、子宫内膜癌122例，其他90例。
1.2研究方法 将2013年至2014年2年内在我院妇科做腹腔镜手术的病人分为四个阶段，每个阶段结束时，整理收集的资料，全体护理人员集体讨论、分析原因、总结、并提出解决方案，并在下一阶段实施。资料来源：每一个腹腔镜手术的病人规范的术后随访信息，对出现上肢不适的病人在随访备注栏标注，如上肢疼痛、感觉麻木，活动障碍等；每个月对手术医生，麻醉医生进行满意度调查，定期对病人进行满意度抽查；同时用专用的记录本记录手术中麻醉医生和手术医生对我们腔镜手术配合时对我们输液管路及体位的意见。
2结果
2.1第一阶段 2013年1月 至6月，共198例手术病人，是我们医院妇科腹腔镜手术还不够成熟的阶段。具体操作方法根据手术选择大小适宜的留置针在上肢建立静脉通道，并将输液肢体用支手架支出，角度80至90度，因上肢外展大于90度容易引起臂丛神经的损伤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆结果198例病人中有23人出现上肢不适，以短时间疼痛、麻木为主，有3人出现上肢抬举无力，一星期内逐渐恢复正常，1人上肢完全不能抬起，经过半年的康复锻炼逐渐恢复，这28人均是手术时间大于2小时的病人，这给病人造成严重的心理困扰，延长了病人不必要的住院时间，增加了医疗资源的浪费。手术医生对我们的术中护理提出质疑，麻醉医生也觉得增加了术中给药来回走动的次数，有些不方便。结果麻醉医生、手术医生、手术病人对我们的工作满意度，相比传统开腹手术明显下降。质控组成员与护士长组织大家讨论，主要针对病人问题分析原因：1托手架没有固定，手术医生在手术时推动手架，大于90度，上肢长时间受牵拉；2手术医生长时间手术，导致疲惫，身体倚靠在支手架上，压迫上肢；3巡回护士不仔细，没有将上肢摆放好。解决办法：1尽量缩短麻醉后至手术前这段时间；2加强护理人员自身业务培训，熟练掌握上肢摆放要点，尽可能将上肢摆放角度小一点；3加强责任心，术中加强巡视和监管，督促手术医生的行为。
2.2第二阶段 2013年7月至12月，体位摆放没有改变，只是在人员上加强管理，按第一阶段的讨论的结果实施改进方案，在医生和手术室护理人员的配合下，第二阶段共211例手术病人，有4例病人出现上肢不适，主要是上肢疼痛轻微无力，没有出现严重不适，上肢不适的病人明显下降，卡方检验有统计学意义（p﹤0.05）。满意度调查结果有好转，但是这还不够，依然有1.9%承受了不必要的痛苦，麻醉医生和手术医生也给我们提出更高的要求，希望能在体位上做出改变，能让麻醉医生方便给药，又能让手术医生有宽敞的位置做手术。质控组成员与护士长又组织大家讨论，第一阶段的问题依然存在，完全依靠巡回的责任心，增加巡回的工作量，也让手术医生有所顾忌。解决方案：1改进手术体位，引用60cm静脉延长管将输液接头延长，并固定在上肢，让接头处三通从肩部穿出，将双手用布类包裹固定在身体两侧，松紧适宜；2摆体位前反复检查接头，防止脱落；3对于特别肥胖病人，术中注意关注手术医生姿势，提醒不要压住肢体。
2.3第三阶段 2014年1月至6月，按照讨论的方案实施改进方案，第三阶段共239例腹腔镜手术病人，没有病人出现上肢不适，卡方检验有统计学意义（p﹤0.05），病人满意度调查和术后随访没有再有病人提出上肢不适问题，手术医生也很满意，不会担心推、压到上肢，麻醉医生也觉得减少了走动的次数，节省体力，但出现了一个新问题，因为我们上肢输液一般选择手或前臂大血管，延长管连接反折后可能刚好从肩部穿出，而手术铺巾往往挡住了三通，麻醉老师必须掀开一些手术巾才方便给药，造成麻醉医生不方便，甚至在给药时还会影响手术医生操作，同时延长管使用后延长了给药的路径，在抢救给药时，延长了麻醉药起效的时间。质控组成员与护士长再次组织大家讨论，分析原因主要是延长管太短，而且没有一个抢救给药的捷径通道。解决方案：引用75cm静脉延长管，同时在延长管与留置针间加用一个三通。
2.4第四阶段 2014年7月至12月，按照讨论的方案实施改进方案，第三阶段共251例腹腔镜手术病人，没有一例病人出现上肢不适，麻醉医生不仅减少来回走动，又可以既方便，也可以快速给药，没有再给我们上肢输液上提出新问题，不管是术后随访，还是手术医生，麻醉医生都得到很大的肯定。
3结论
护理质量是护理业务技术管理的核心，是衡量医院管理水平的重要标志[1]，也是手术室护理工作的重点，护理是一门不断进步的学科，如果护理工作只是仅依靠前人的积累，按着一尘不变的模式去工作，我们就跟不上现代医学发展的脚步。现代的护理不但要求我们要有一个积极工作的心，还要有发现问题的眼睛，还要有思考、解决问题的能力，当这个问题解决后那个问题又会呈现出现，这就要求我们不断学习，持续改进。护理质量的高低取决于护理质量管理方法的有效性，也依赖护理群体的质量意识和质量控制的参与情况[2]，我们正是将持续改进的护理理念运用于具体的手术室实际问题中，发挥我们护理团队的群体智慧，调动每一个人参与的积极性，解决了腹腔镜手术中病人上肢出现不适以及由此引发的一系列问题，既避免了病人不必要的痛苦，同时也节约了医疗资源，同时加强了医护之间的沟通，得到了麻醉医生、手术医生的肯定，促进医护、医患关系的和谐。
参考文献：
[1]胡雁.质性研究[J].护士进修杂志.2006，21（9）：773-775.
[2]胡雁.质性研究[J].护士进修杂志.2006，21（11）：964-966.
论文作者:邱吉香,陈小春,刘,润
论文发表刊物:《健康世界》2015年15期
论文发表时间:2016/5/24
标签：上肢论文; 手术论文; 病人论文; 医生论文; 不适论文; 腹腔镜论文; 妇科论文; 《健康世界》2015年15期论文;