江苏省徐州医学院研究生学院 （221004） 鲍翰墨
硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于小脑幕上半球凸面，十分常见，约占外伤性颅内血肿的30%左右，其中绝大部分属于急性血肿，次为亚急性，慢性较少。多因头部受过外力直接打击，产生着力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致,故此，膜外血肿最多见的部位是颞顶部，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧。如不及时诊断处理，可因进行性颅内压增高，形成脑疝危及生命[1]。硬脑膜外血肿主要出血源多为脑膜中动脉，该动脉经颅中窝底的棘孔入颅后沿着脑膜中动脉沟走行，在近翼点处分为前后两支，主干和分支均可因骨折而撕破，在硬脑膜外形成血肿。此外，颅内静脉窦（上矢状窦、横窦）、脑膜中静脉、板障静脉或导血管损伤也可形成硬脑膜外血肿 [2]。硬膜外血肿达到一定程度，引起颅内压增高出现脑疝，通过手术清除血肿，可以解除血肿对脑组织的压迫，减轻脑水肿，提高治愈率和病后生存质量。急性硬膜外血肿多采用开颅血肿清除术，慢性硬膜外血肿多采用颅骨钻孔血肿抽吸术。本文回顾性分析了2013年9月一2016年1月我院神经外科76例颅脑损伤硬膜外血肿患者行血肿清除术患者的临床资料，总结围手术期护理经验。
1.临床资料
1.1一般资料：本组76例，男46例，女30例，年龄25-67岁，平均年龄45.5岁。根据根据病史、临床症状和影像学检查可以确诊。临床表现为外伤史、意识障碍、颅内压增高、瞳孔改变、神经系统体征（椎体束征）等。本组患者均有明显手术指征[3]：①明显颅内压增高的症状和体征；②意识障碍进行性加重；③CT检查示颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形成或弓形密度增高影，伴颅骨骨折和颅内积气。脑受压或中线移位（>1cm）；④MRI检查：血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关。急性期，在T1加权像，血肿信号与脑实质相仿。在T2加权像血肿呈现为低信号。⑤幕上血肿量>40ml，颞区血肿量>20ml，幕下血肿量>10ml；⑥非手术治疗中病情恶化。
1.2 急救和手术方法：
1.2.1急诊处理：立即住院或在监护室留观；观察意识、瞳孔、TPRBP、神经系统体征。急诊科医师积极处理呼吸道梗阻、高热、躁动、癫痫等，颅内高压先给予20%甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注，昏迷患者进行Glasgow评分和护理。颅脑CT监护可了解血肿位置、脑室受压和中线结构移位的程度及并存脑挫裂伤、脑水肿等情况，对迟发性血肿也能及时发现。急诊科医师与神经外科值班医师保持沟通联系，共同商讨病情。
1.2.2手术方法:本组患者在气管插管全麻下行开颅血肿清除术，骨瓣大于血肿范围，手术前有明显脑疝征象或CT检查中线结构有明显移位者，尽管血肿清除后即刻脑未彭起也应将硬脑膜敞开并去骨瓣减压，以减轻手术后脑水肿引起的颅内压增高。血肿腔血液吸净后彻底止血，直接接血肿腔引流管及引流袋。
2.结果
本组患者在急诊科急诊处理后均经急诊绿色通道进入手术室进行开颅血肿清除手术，麻醉诱导和气管插管顺利，手术中监测SBP、DBP、HR、ECG、SPO2、PETCO2各项生理指标。手术时间90min-120min,手术后安返病房或ICU。术后住院12～18d，平均14.5 d。76例随访3月：不完全失语2例，智力减退4例(合并脑挫裂伤)，余70例均恢复良好，无死亡病例。
3．急救、监护、处理要点
3.1手术前急救
①紧急救治：对于颅脑损伤首先争分夺秒地抢救呼吸心跳骤停、开放性血气胸、大出血等危及生命的伤情，无外出血表现而有休克征象者，应查明有无头部以外部位损伤（内脏损伤）并及时补充血容量。②保持气道通畅：及时清除口腔、鼻腔分泌物，禁止使用吗啡止痛，以防止呼吸抑制。脑疝患者呼吸功能障碍可在急诊科气管插管辅助呼吸[4]。③伤口处理：重度损伤如果合并头皮损伤应先简单消毒加压包扎，减少出血，常规使用抗生素和TAT（破伤风抗毒素）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆④降低颅内压：避免剧烈咳嗽和便秘，控制癫痫发作和躁动，充分给氧，避免CO2蓄积，防止颅内压骤然升高诱发脑疝，快速静脉输入20%甘露醇200-500ml、地塞米松10mg及速尿40mg静脉推注。⑤排除其它部位致命的复合伤,麻醉医师进行麻醉前检诊，进行ASA分级[5]。
3.2手术中处理
急诊科患者的急诊抢救性手术，由急诊科和神经外科医生共同商量后尽快通知手术室，神经外科医师负责下达手术前医嘱，急诊科医师负责患者的初步清洁处理和生命支持及护送途中的救治与安全，在手术室交接后改由手术科室和手术室及麻醉科负责救治。急诊颅脑外伤手术患者到达手术室后，应立即进行麻醉，一般要求在30min内开始手术。外科医师和器械护士要熟悉脑外科开颅手术步骤[6]：（1）依据血肿部位和手术进路采取适当卧位，额进路者取仰卧，颞进路者取仰卧头偏位，枕进路取侧卧位；（2）除开颅器械包外，应备开颅钻、电烙器、脑压板、止血海绵；（3）按血肿部位选择好切口位置并标记；（4）配制0.25%的布比卡因+1%利多卡因加少许肾上腺素注射于切口浸润麻醉；（5）切开头皮及帽状腱膜，头皮夹止血，盐水纱垫保护；（6）用骨膜剥离器剥离骨膜，头皮牵开器牵开，电钻钻孔，铣刀锯断，骨蜡止血，去骨瓣减压，用咬骨钳修平颅骨边缘；（7）清除硬膜外积血和血块，结扎或电凝损伤的血管，彻底止血后，用抗生素生理盐水冲洗切口；（8）放置引流管，逐层缝合皮瓣，固定引流管，包扎切口。急诊手术过程中要认真执行手术安全核查制度，“三方核查”要按规定执行并签字。
3.3手术后处理
3.3.1麻醉恢复期：（1）缝合头皮前停用麻醉药，尽量消除全麻抑制效应，使手术后尽快清醒，便于观察病情；（2）由于病情、手术创伤、脑水肿等因素，颅脑手术一般苏醒期延迟，反射的恢复较慢。麻醉前清醒的患者手术中平稳，无呼吸循环意外发生，手术结束后，保护性反射恢复，各项生命体征正常，待Stewart评分[7]达4分者，可以送回普通病房。手术前已经发生脑疝或陷入深昏迷的病人，术毕应带气管导管或行气管切开送ICU病房进行呼吸机辅助呼吸，充分给氧。
3.3.2病房处理： 护士遵照神经外科病房医嘱护理，加强术后并发症的防治。生命体征稳定者术后24-48ｈ即可行肢体功能锻炼，昏迷者给予被动运动，意识清醒者给予心理支持和健康教育，有计划地进行肢体、 语言的功能锻炼，以减轻、消除残疾，防止废用综合征和肢体挛缩畸形，让患者身心健康地回归社会.
4.讨论
一般来说，硬膜外血肿一经确定，有明显手术指征通常需要手术清除。若颅内血肿较小，患者无意识障碍和颅内压增高症状，或症状已明显好转者，可在严密观察病情下，采用脱水等非手术治疗。治疗期间一旦出现颅内压进行性升高、局灶性脑损害、脑疝早期症状，应紧急手术处理。硬脑膜外血肿的治疗效果较好，但病情很重，且复杂的治疗效果也有可能不理想。硬脑膜外血肿手术治疗的预后主要与病人既往身体状况和创伤的严重程度有关，但急诊处置、及时手术清除血肿、彻底止血和术中恰当的处理、术后的严密观察和精心治疗及并发症的防治也同样影响着预后。早期发现脑疝至关重要，单纯硬膜外血肿或硬膜外血肿合并轻度脑挫伤脑疝早期手术，一般死亡率及致残率较低，几乎为零，但出现脑疝后，继发性损伤可能出现严重的并发症，如幕上血肿出现颞叶钩回疝，压迫脑干致脑干继发性损伤，直接压迫大脑后动脉发生枕叶甚至全脑急性脑梗塞；术后出现再灌注损伤，出现顽固性脑水肿，所以病情观察早期发现脑疝至关重要[8]。
参考文献
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[8]林晓波. 56例急性幕上硬膜外血肿脑疝诊治分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2013,8（1):82-83.
论文作者:鲍翰墨
论文发表刊物:《医师在线》2016年2月第3期
论文发表时间:2016/6/3
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