王海生 魏均强 林峰 陶笙
解放军总医院海南分院骨科 海南三亚 572013
摘要：目的：髓内钉是重要的骨科器械，本文拟通过回顾文献，来调研髓内钉在病理性骨折中的应用现状和前景。方法：适合采用髓内钉的病理性骨折主要为播散性转移病变引起，股骨和肱骨发生率最高。手术的目的是髓内钉沿生物力线形成支撑。手术采用微创技术，大多患者都耐受良好。为获得稳定性，髓内钉的远近端都需锁定在健康的骨质。为降低栓塞风险，应考虑对骨折部位的肿瘤切除。髓内钉选择尽量长的，肱骨考虑顺行置钉，股骨最好选择带股骨颈螺钉的髓内钉。多个病理性骨折或即将发生骨折的转移瘤，也是可选择的。结果：髓内钉较接骨板具有突出的技术优势。由于髓内钉可通过间接复位的额外优势，保护病变部位血运，明显降低内植物固定的失效率，应推荐尽量采用髓内钉固定。正确的内植物选择、手术技术和对患者生存期的高度评估可降低内固定物的失效率。结论：目前已证明，与钢板固定相比，髓内钉固定具有更低的固定失效率。成功的髓内钉固定后，患者疼痛缓解充分，功能改善明显。
1.概述
病理性骨折为不稳定的骨性病变，常由低暴力创伤引起，发生在骨质结构变弱的骨骼上，是局部或播散性恶性疾病的表现。良性骨肿瘤很少引起长骨骨折。良性肿瘤骨折前大多无症状，原发恶性骨肿瘤的病理性骨折常发生于年轻患者，骨折之前有疼痛，常为夜间痛。骨质疏松症、甲状旁腺功能亢进症或Paget氏病等非肿瘤性骨代谢疾病影像学表现可类似于转移性肿瘤骨，治疗前需区别。
肿瘤治疗的进展使患者寿命延长，骨转移性疾病和继发病理性骨折发生率随之增加。骨骼排被转移癌累及第三位。股骨和肱骨转移病变发生率高。根据原发肿瘤的性质，约75%的转移瘤是溶骨性，10%是成骨性，15%为混合性。肺、肾和甲状腺癌的转移大多是完全溶骨性的。乳腺癌转移可表现为溶骨性或溶骨成骨混合型。大多数前列腺癌骨转移表现为成骨性，偶见溶骨性病变。骨髓增生异常症主要累及中轴骨，尤其是脊柱和骨盆。
2.病理性骨折髓内钉适应症和局限性
2.1适应症
为达到充分缓解局部疼痛，手术固定是最重要的手段，对不稳定骨折进行手术固定可恢复或改善功能。长骨骨转移引起的骨折多是渐进性和全身性癌症的症状，治疗目的不是彻底根治癌症。骨折发生时需处理，预防性固定可以避免因骨肿瘤进展而相关的疼痛和功能障碍。Katzer等报道，即将发生骨折的患者在接受预防性固定手术后，生存期比完全性病理性骨折患者要长5.9个月。
Fidler研究发现，病理性骨折发生率与破坏的直径比例相关。肿瘤破坏骨直径> 50%的患者因为具有较高的自发性骨折风险，需进行预防性内固定。骨折预防性固定的Harrington氏标准为：超过50%的骨干直径受累，病变直径超过2.5厘米，放疗后疼痛和小转子骨折，该研究主要集中在股骨近端。Mirels研发了一项评分系统作为预防性接骨术的指导。
长骨病理性骨折治疗方案：保守治疗、人工关节置换、采用或不采用钢板内固定和髓内钉加固治疗等。
保守治疗绝大多数骨折不会愈合，缓解疼痛轻，不会恢复相关的功能。只有在一般情况较差、预期寿命有限的情况下，才能接受保守治疗。人工关节置换对位于干骺端或骨骺区的骨折是有效实现稳定性的方法。尤其适用于股骨近端，可实现广泛的骨切除，现代（肿瘤）假体可用于桥接巨大骨缺损。多数患者，在全负重后可获得相应的稳定性。疼痛缓解明显，功能恢复良好。但手术要求高，手术过程时间长，出血严重。钢板固定也适用于因转移性疾病引起的骨折，但手术更具有侵袭性，切口较大，比髓内钉出血更多，需要对肿瘤部位切开。依赖于病变范围和位置，还取决于总的骨质量，有时候很难获得稳定的固定。为了获得坚固的固定结构，需要使用长钢板和多枚螺钉固定。水泥强化及环扎等操作增强稳定性。然而有完全负重有时不能获得足够稳定性，会发生内固定物失败。Piccioli等人指出，在肱骨病理性骨折应用钢板固定具有较高的桡神经损伤风险，与髓内钉固定钉相比，固定长度相对较短。Damron等人研究表明，在尸体模型上，对于肱骨干中段1/3即将发生的骨折，交锁髓内钉与钢板相比具有生物力学优势。
髓内钉可获得即时和充足的稳定性，明显缓解疼痛，功能恢复良好。髓内钉植入物沿生物力学力线插入，骨与植入物匹配良好。骨折部位不一定都切开，手术入路和创伤小。该手术大多耐受良好，活动和功能恢复迅速。
2.2髓内钉局限性
交锁髓内钉对病理性骨干骨折是良好的治疗方法。因远近端较短的骨段难以获得可靠和持久的固定，干骺端或骨骺区域存在溶骨性病变一般不采用髓内钉固定。人工关节置换和接骨板为替代方案。大多数的转移病灶性质为溶骨性，适合髓内钉固定。成骨性转移瘤，髓腔常不易通过或被占位。如果能插入一根导针，扩髓就可作为一种选择。Leddy提出在稳定急性或即将发生的股骨病理性骨折手术中，应使用扩髓浇灌和吸引（reaming irrigation and aspiration，RIA系统）系统进行减压扩髓，避免了扩髓过程中髓内压力增高，同时负压下冲洗时去除了大部分的转移瘤。不增高髓内压的髓腔清理可减少心肺以及肿瘤并发症。
3.术前计划
包括肿瘤组织学鉴别、肿瘤史、实际肿瘤分期、患者的实际情况的评估（包括他/她的寿命预期）。还需了解骨的局部质量、软组织状态以及同一骨组织是否有其他的转移。允许的情况下，用单一内植物稳定所有病变是治疗的选择。一些恶性肿瘤，如肾癌和甲状腺癌是富血供、操作过程易于严重出血，需考虑术前动脉栓塞（图1）。
图1（a）71岁男性患者，肾细胞癌转移致右肱骨病理骨折。（b）顺行肱骨髓内钉固定术进行稳定。（c）一年后，患者主诉右上臂疼痛加重。X光片显示肱骨干进行性骨破坏，骨缺损长度达9厘米。疼痛来源于骨与植入物结构之间的渐进性不稳定，髓内钉在髓腔之间发生摆动。（d）在骨固定术之前，转移肿瘤进行栓塞以尽量减少严重出血的风险。（e）去除原来内固定物，再插入Multiloc髓内钉，该钉直径比原髓内钉直径粗1.5毫米。近端固定采用3枚角稳定Multiloc螺钉和一枚钉中钉。远端锁定采用两枚螺钉进行静态锁定。由于稳定性增加，患者术后疼痛得到持续缓解。（f）一年后，患者发生广泛转移，但右上肢未再有疼痛主诉。
转移灶的切除目的是为了减少肿瘤体积，提高辅助治疗方案的有效性。髓内钉扩髓可能会引起全身血管肿瘤栓塞，会导致急性肺水肿，有时会类似于脂肪栓塞综合症危及生命。恶性疾病的进展可能大大加快。因此，闭合的髓内钉置钉技术前提是肿瘤已经全身扩散。
病理性骨折髓内钉固定是姑息手术，骨和内植物的高度稳定是外科治疗的最重要目标。因此，髓内钉应尽可能长，锁定螺钉尽量牢固，远、近端交锁固定在可靠的骨干或干骺端，髓内钉两端至少应有两个螺栓或螺钉是静态的，使用角稳定锁定可增加稳定性。
4.手术技术
骨干中段骨折可以采用顺行和逆行的方式解决，达到同样稳定性时，将根据医生的经验选择。股骨远端转移很少，最好采用稳定的逆行髓内钉。在扩髓中和/或髓内钉插入过程中可能发生的脂肪和肿瘤栓塞的是一个重要问题。据报道，在股骨转移病变髓内钉预防治疗中有10-13%的栓塞风险。接受了内固定治疗股骨近端骨折患者中近33%术后发生心肺功能不全。因此部分学者更喜欢选择非扩髓髓内钉以避免扩髓过程的并发症。在某些因为解剖或技术原因而必须扩髓的患者中，转移部位不应扩髓，扩髓钻可通过徒手操作通过骨破坏区，直至骨折远端。作为替代，肿瘤的局部刮除术可在扩髓钻和髓内钉插入之前通过小切口进行。可考虑在缺损处进行骨水泥增强增加稳定性。
5.随访结果
Hunt等比较了50例手术中切开复位接骨板内固定和交锁髓内钉的结果。结果提示髓内钉具有明显较低的内植物和固定失效率。由于间接复位的额外优势，应推荐采用髓内钉而非接骨板固定。其他学者也认为髓内钉较接骨板具有突出的技术优势。
Miller等人对长骨骨转移术后髓内钉失败的原因进行了分析。112例患者中十例失败患者需翻修。翻修时间为17.9个月。生存期短的患者不太可能失败。作者认为，正确的内植物选择、手术技术和对患者生存期的高度评价可减低内固定物失效率。采用顺行和逆行交锁髓内钉治疗肱骨干病理性骨折的优良结果已有报道。然而，顺行置钉比逆行置钉更常用。Bauze等人报道逆行置钉术中骨折相关风险会增加，Rommens等人观察则认为该技术结果良好，并发症发生率低。Pretell等人报道了21例患者中22处骨折。平均VAS评分从9提高到1.4。在大多数情况下，6周后恢复正常生活是可能的。无内植物相关或手术并发症。骨愈合率高达80%以上。
参考文献：
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[4]Hage WD，Aboulafia AJ，Aboulafia DM.Incidence，location and diagnostic evaluation of metastatic bone disease.Orthop Clin North Am.2000；31：515–28.
论文作者:王海生,魏均强,林峰,陶笙
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第10期
论文发表时间:2018/6/12
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