于毅，曹文声，吴新军，谢敖文，李青华，钟妮
(郴州市第一人民医院肝胆外科， 湖南 423000）
【摘要】目的：探讨严重腹部外伤的救治经验。方法：总结既往186例严重腹部外伤患者的临床资料。结果：186例患者169例抢救成功，死亡17例，抢救成功率为90.8%。结论：完善抢救流程，注意抢救细节，可以最大限度的挽救患者的生命。
【关键词】严重 腹部外伤 流程
我院为本地120急救中心，负责收治本地急诊外伤患者。自2008年6月-2014年6月，我科共收治腹部外伤患者186例（合并腹部外伤，但因脑外伤或胸外伤死亡患者未统计入内），成功救治169例，死亡17例，救治成功率为90.8%。我科经过多科密切合作，挽救了许多濒危患者的生命，取得了一点经验，特总结如下。
1.资料与方法
1.1一般资料：186例患者中男性105例，女性81例。年龄为5岁-75岁，平均为38岁。住院时间12天-62天，平均36天。致病原因车祸伤136例，高处坠落伤20例，被人殴打及刀刺伤30例。186例患者中肝破裂70例，有15例同时合并脾脏破裂。脾脏破裂86例，胰腺外伤12例，肠系膜血管破裂18例。186例患者中合并胃肠穿孔20例，合并骨折36例，合并脑外伤12例，合并胸外伤62例。
1.2 治疗经过：快速完善术前准备，优先处理立即危及生命的脑外伤、胸外伤等，再行腹部手术。腹部手术优先处理出血性疾病，再处理空腔脏器破裂。合并骨折者最后再行骨折外固定手术。
1.2.1 70例肝外伤中依据美国肝外伤分级，3级肝外伤30例，4级肝外伤22例，5级肝外伤18例。30例3级肝外伤行单纯肝破裂修补；4级肝外伤行清创性肝切除18例；4级和5级肝外伤行清创性肝切除+纱布填塞止血22例，其中合并下腔静脉和\或肝静脉破裂者同时行静脉修补术。22例纱布填塞术后行17例患者行再次手术取出填塞纱布。肝外伤合并脾脏破裂者同时行脾脏切除15例。
1.2.2 脾脏破裂患者行脾切除者71例，脾脏部分切除5例，脾脏修补5例，5例患者未及手术即死亡。
1.2.3 胰腺外伤者行胰体尾部切除5例，胰肠吻合4例，胰腺修补2例，胰十二指肠切除1例。
2.结果：169例患者治愈，17例患者死亡。其中肝破裂死亡10例，5例5级肝外伤患者术后合并DIC，均于术后8小时内死亡。1例5级肝外伤患者填塞纱布止血，1周后取出填塞纱布后再出血，再次填塞纱布止血，最终合并严重腹腔感染导致患者死亡。1例5级肝外伤患者填塞纱布，取出纱布后切口严重感染，最后切口溶解，导致腹腔严重感染死亡。4级肝外伤3例：1例肝外伤同时行右肾切除，肝脏纱布填塞止血，最终肾衰导致MODS，DIC死亡。1例患者术后ARDS，1例严重肺部感染死亡。5例脾脏破裂患者未及手术即死亡，1例脾脏破裂幼女，术前血色素仅2克，且血型为O型，RH阴性。术后最终死亡。1例胰头毁损，十二指肠断裂患者被逼行胰十二指肠切除，于术后第5天死亡。
3.讨论：我们在实际工作中体会到，严重腹部外伤的救治是一个整体过程，在这个过程中，需要外科专科、急诊科、ICU一区、ICU二区、ICU三区、手术室及
麻醉科、检验科、输血科等各相关科室的密切配合[1]。我们可以将严重腹部外伤患者在医院的救治分为4个环节，分别是：院内急救、术前准备阶段、手术阶段及术后阶段。我们分别就上述4个环节进行讨论，以尽可能的提高抢救成功率。
3.1 院内急救：即患者经由120或自行求诊来我院急诊科至办好住院的这一段时间。此段时间内有三种不同的处理方式。
1）患者入院后，由急诊科组织各科室会诊，最后商定收住科室，如患者收住我科，则我科医师再陪同患者入ICU治疗，紧急情况下，直接带患者入手术室。
2）患者在急诊科，确定是我科患者，需要行手术治疗，且病情危急，则在急诊科直接抽血、配血后，直接送手术室。我科医师亦直接在手术室门口与家属谈话签字，进行手术。
3）患者直接由急诊科收住各ICU，由急诊科及ICU专科医师决定患者收住科室。若确定收住我科，则再立即通知我科专科医师查看患者，进行手术方案。
方法1约占所有患者的10%，它的弊端是如果遇到无主患者或者病情极危重的患者，各科室之间可能会产生推诿患者的情况出现。方法2约占所有患者的5%，它的主要弊端是急诊患者的家属往往不会携带大量现金，且就算患者家属带了银行卡，晚夜间也无法取出大量现金。而有些患者的输血费可能就高达万元以上。因此，患者通过急诊通道办好住院可以很好的解决现金不足的问题。再者患者如果在急诊交输血费得话，以后医疗保险将很难报销患者在急诊所产生的费用。方法3最常用，约占所有严重腹部外伤抢救患者的85%左右。这是因为由两位急危重医学的医师决定患者的收住科室较为客观。且ICU各区均抢救措施齐全，人员充足，经验丰富，抢救成功率高，易于发现合并症及并发症。方法3平均进入手术室的时间为15分钟以内，我们最快有1例脾脏破裂患者，自ICU一区通知我科看病人开始，半小时后患者脾脏已切除。患者不进入普通病房抢救的主要原因是晚夜班仅一位护士值班，而往往普通病房还有六、七十位患者需要治疗。
值得一提的是，5例在紧急完善术前准备期间即死亡的脾破裂患者中有3例由基层医院过年期间转至我院。此时距患者外伤后均已超过7小时！事后仔细阅读CT片，发现均为非常明显的脾脏破裂，令人无比惋惜！近年国家对县级以下基层医院硬件措施不断改善，但基层医院软件的改善仍需所有医护人员的共同努力。
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3.2 术前准备环节：患者入院后，需要紧急进行术前准备，我们认为除了常规的准备之外，有几点细节需要注意。
1）患者送至ICU之后，若生命体征欠稳定，可以不过床，而直接在平车上行深静脉穿刺、抽血、配血、留置胃管及导尿等。
2）我科专科医师迅速到位，简单询问病史及体查后，结合急诊CT，有急诊手术指征者，简明扼要与家属谈话，交代病情，并签手术同意书和输血同意书。首次病志、上级见诊、术前讨论等均可在术后再行补充。
3）专科医师待术前准备完善后，电话通知手术室做好术前准备，并电话通知手术班及二线班。然后自己护送患者入手术室。而不是等待手术室接送患者的护士，因为手术室护士下到ICU后会检查术前准备有无完善，查看患者有无褥疮等；特别是超过80%的外伤患者往往在凌晨行手术治疗，此时也是医护人员最困倦的时候，往往会延误手术时机。
4）当患者入手术室后，由于患者在ICU已基本完善术前准备，待麻醉师做好麻醉后，立即洗手上台，进行手术。
3.3 手术环节：由于手术环节是抢救患者的中心环节，除了常规的处理之外，还有如下一些细节需要注意：
1）严重腹部外伤往往合并多器官受损，患者基本合并严重代酸、低体温等。此时手术开始后嘱麻醉师立即行血气分析检查，若合并代酸，立即予小苏打125ml静脉快速滴注。
2）多数患者失血量超过2500ml，此时患者均合并低体温，术中需要注意保温，可予电暖器提高患者体温。在术中清洗腹腔时，注意用温生理盐水清洗腹腔以免降低患者体温。术中输液时若有条件，可以用加温输液器进行输液。
3）切口的选择，可先取上腹部正中切口，进腹后先凭手感大致评估肝脏或（和）脾脏破裂。若为脾脏破裂，则上全方位拉钩后，快速用右手游离脾脏，将脾脏翻出体外。我们的体会是正常人的外伤性脾脏破裂，脾膈韧带、脾肾韧带均可用右手快速游离。将脾脏翻出体外后，迅速结扎脾结肠韧带及脾胃韧带，最后用大弯钳三把钳夹脾蒂，快速切除脾脏。
4）若为肝脏外伤，则视肝脏损伤的分级决定手术方式。有肝破裂修补、清创性肝切除及清创性肝切除+纱布填塞止血、血管修补等不同手术方式。术中需要注意“损伤控制性理论”的合理应用[2]，即必要时填塞肝周纱布止血。我们认为行肝周填塞纱布止血的指针：①肝外伤分级4级以上；②手术时间过长（>5小时）；③肝脏质地极脆，打结后缝线撕裂肝脏，无法行缝合止血④出现“致死三联征”： DIC、低体温、严重代酸时。当出现上述条件的任何一条时，我们认为均需要行肝周纱布填塞止血。第一次手术后9天左右再取出填塞的纱布。我们的体会是术后9天时间比较好，此时患者肝创面已基本愈合，且表面会覆盖脓苔，只要小心以温生理盐水打湿纱布后再取出纱布，就不会有出血的发生。此时会合并腹腔感染，但感染均较轻，很容易就会得到控制。若太早取出纱布，可能会导致患者的再次出血。太晚亦可能导致伤口感染及腹腔感染的加重。我们曾有一位患者，术后第6天取出填塞的纱布，结果患者第二次术后再次出血，第三次进腹再填纱布，患者最后死于腹腔严重感染及肝功能衰竭。亦曾有一位患者肝外伤术后填塞纱布，术后第13天才取出填塞的纱布，最后患者伤口严重感染，伤口溶解，进而导致腹腔严重感染，最终死亡。
5）手术结束后，以大量温生理盐水冲洗腹腔，这样一可以防止术后血液吸收导致肠粘连，再者有“云絮状”血液在盐水中漂浮时，可以发现隐蔽的出血灶。
3.4 术后环节：患者手术后直接带气管插管回ICU继续治疗。由于患者此时已经历生死考验，身体极为虚弱。此时需要注意以下细节[3]：
1）患者往往大量出血及输血，此时容易出现“致死三联征”，即“低体温、DIC、严重代酸”。故患者入ICU后，需要马上行床旁血气分析，若血气分析提示相应的血气、电解质紊乱，需要立即行相关处理。
2）注意保温：患者入ICU后，输液继续沿用加温输液器进行输液。同时以电烤扇或者电热毯给予患者保温。
3）控制好血糖：严重外伤患者往往血糖波动很大，此时需要注意控制好相关血糖，血糖控制平稳，患者恢复也更加顺利。
4）术后注意肺部感染的处理，我们的经验是若患者合并肺部感染较重，可以用氨溴索120ｍg，静滴，一天两次。效果很好，大部分患者用药后3天基本上肺部湿罗音就消失了。
5）术后腹高压的处理：外伤患者在饱食后受伤、胃肠挫伤、水肿、阻断门静脉等多种因素影响下，术后很容易出现腹腔高压。我们采取芒硝外敷、胃肠减压、
术中及术后扩肛，排便、生大黄泡水灌肠等多种方法，取得了很好的临床效果。
另外，在所有措施都到位的情况下，我们觉得，最终决定患者生死的还是患者自身的极限承受力。我们曾遇到3例5级肝外伤的患者，肝周填塞纱布后，术后回到ICU一区，1小时内腹腔引流管活动性出血1000ml，当时认为必死无疑。但奇迹般的，3位患者在各种综合措施治疗下，活动性出血逐渐停止，最后生命得到了挽救。值得一提的是，这3位患者均是常年劳动的农民工。
总的来说，完善抢救流程，充分注意各个环节上的具体细节，“损伤控制性理论”的合理应用，是可以提高严重腹部外伤患者的抢救成功率的。
参考文献
[1]Neuqebauer EA,Waydhas C,Lendemans S et al.The treatment of patients with severe and multiple traumatic injuries.[J]Dtsch Arztebl Int 2012 Feb:109(6):102-8.
[2]王连 严重创伤出血处理的欧洲指南[J].中华急诊医学杂志 2010，19(8)：795-796。
[3]汤洁，何超，刘雪峰等 伴严重并发症的多发伤 715例ICU救治体会[J].创伤外科杂志 2011，13(3)：232-235。
论文作者:于毅，曹文声，吴新军，谢敖文，李青华，钟妮
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第11期供稿
论文发表时间:2016/3/28
标签：患者论文; 外伤论文; 脾脏论文; 纱布论文; 术后论文; 手术论文; 腹腔论文; 《中国医学人文》2015年第11期供稿论文;