1上海市同仁医院 上海 200050；2上海交通大学附属第六人民医院外科 上海 200050
【摘 要】目的：探讨甲状腺癌的手术方式和治疗的效果。方法：回顾性分析10年来32例甲状腺癌的临床资料；左侧14例，右侧16例，双侧2例。甲状腺乳头状腺癌29例，甲状腺滤泡状腺癌3例。患侧腺叶全切+峡部切除21例，患侧腺叶全切+峡部切除+对侧次全切除6例，双侧甲状腺全切5例。功能性颈淋巴结清扫11例。结果：全组康复良好，经1~10年随访无肿瘤复发或颈淋巴结转移。结论：患侧腺叶全切+峡部切除术是最合适的术式，对有颈淋巴结转移或/和对侧甲状腺叶亦有结节者应作患侧腺叶全切+峡部切除、颈淋巴结清扫和对侧甲状腺次全切除术，对滤泡状腺癌应作双侧甲状腺与峡部全切除术。
【关键词】甲状腺癌；手术治疗；颈淋巴结清扫
Thyroidectomy for Thyroid carcinoma in32 cases
落Hou baosheng 1，Lin qingtian2，Jin li 1，Den lei1
1，Department of General Surgery，Shanghai tongren hospital，Shanghai Renji Hospital Changning Distract Hospital，Shanghai 200050
2，Department of General Surgery，the Sixth People’Hospital affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200233
[Abstract] Objective: To study the operative style and effect of thyroidectomy for Thyroid carcinoma. Methods: clinical data of thyroid carcinoma in 32 cases from January 2000 to December 2009 were analyzed retrospectively. Papillary thyroid carcinoma in 29 cases，follicle thyroid carcinoma in 3 cases，unilateral thyroidectomy and isthmus resection in 21 cases，unilateral thyroidectomy and isthmus resection and opposite subtotal thyroidectomy in 6 cases，bilateral thyroidectomy （total thyroidectomy） in 5 case. Functional neck lymphonodi dissection in 11 cases. Results: All cases were recovery well and follow up for 1~10 years no recurrence and lymphonodi metastasis. Conclusion: Unilateral thyroidectomy and isthmus resection are optimum operative style of thyroid carcinoma. If neck lymphonode metastasis or opposite thyroid lobe has node lesion，unilateral thyroidectomy and isthmus resection and neck lymphonode dissection and opposite subtotal thyroidectomy need to perform. Follicle thyroid carcinoma need to carry out bilateral thyroidectomy.
[Key Words] Thyroid carcinoma Thyroidectomy neck lymphonodi dissection
【中图分类号】R736.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-08-008-02
甲状腺癌的发病率占全身恶性肿瘤的0.2%（男性）~1%（女性）[1]，其中以甲状腺乳头状腺癌和甲状腺滤泡状腺癌为多见，约占80%[2]。目前外科临床上对甲状腺癌主要是采用手术治疗已取得一致，但是对于手术方式尚存在争议。我们自2000~2009年收治32例分化型甲状腺癌，现将其诊断和手术治疗情况报道如下。
1.临床资料
1.1，一般资料：全组32例中男性13例，女性19例；年龄最小32岁，最大68岁；左侧14例，右侧16例，双侧2例，其中甲状腺肿瘤切除术后复发性肿块2例和颈部淋巴结转移2例，另1例左侧甲状腺肿瘤伴声音嘶哑，五官科会诊结果左侧声带麻痹。
1.2，化验与影像学检查：全组血常规、心肺功能、肝肾功能、出凝血时间、T3、T4、FT3 、FT4、TSH均在正常范围，但血清甲状腺球蛋白（Tg）升高11例。全组均作B超检查其中有16例除了显示结节性肿块外，更显示肿块内有乳头状突起或呈沙粒样增强回声表现，14例见有钙化灶，3例有颈淋巴结肿大影。5例颈部X片显示气管偏位。5例增强CT扫描提示癌症可能。9例ECT显示甲状腺叶内“冷”结节。
1.3，手术方式：患侧腺叶全切+峡部切除21例，患侧腺叶全切+峡部切除+对侧次全切除6例，双侧甲状腺全切5例。功能性（保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经）颈淋巴结清扫术11例。
1.4，病理报告：甲状腺乳头状腺癌29例，甲状腺滤泡状腺癌3例。
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2.治疗结果：全组术后恢复良好，常年均服用甲状腺片或优甲乐作辅助治疗，经1~10年随访，其中术后已5~10年17例，1~5年15例，均无肿瘤复发或颈淋巴结转移。
3.讨论
3.1，关于诊断问题：据国内普查的报道[1]，甲状腺癌的发生率为11.44/10万，男性为5.98/10万，女性为14.56/10万。近年由于体检的普遍开展，B超检查的普及，甲状腺结节性肿块的检出率升高，甲状腺癌的发生率有上升趋势。国内方国恩[3]报道甲状腺疾病3091例外科手术治疗中，甲状腺癌的发生率为16.59%。甲状腺癌的确诊均应以病理报告为准，冰冻切片的确诊率可达98.4%[4]，故每个甲状腺手术病例在术中均应作冰冻切片检查，以明确诊断后决定手术方式。参考文献结合本组病例，在术前和术中有些现象应疑及甲状腺癌的可能，必须引起重视，并建议积极采用手术治疗：（1）近期发现甲状腺结节性肿块明显增大或扪诊甲状腺结节性肿块质地偏硬而固定；（2）B超检查显示肿块内有乳头状突起或沙粒样增强回声或有钙化灶、颈淋巴结肿大影者；（3）B超发现实质性肿块而ECT显示甲状腺叶内“冷”结节；（4）必要时做颈部增强CT扫描，可提供参考；（5）甲状腺结节性肿块伴声音嘶哑，五官科会诊提示同侧声带麻痹；（6）血清甲状腺球蛋白（Tg）水平测定升高；（7）术中发现甲状腺结节性肿块浸出包膜并与周围组织，尤其是与气管粘连紧密者，应作足够范围的手术切除。
3.2，手术切除范围：目前对于甲状腺癌应以手术治疗已无异议，但对手术切除的范围仍有争议，此涉及到甲状腺叶的切除和颈淋巴结的清扫两方面：（1）仅做肿瘤切除术的甲状腺癌病例，其术后复发需要再行手术者高达42%，而行患侧腺叶全切+峡部切除者其复发需再行手术者不到4%[5][8] ，马东白报道[7]认为肿瘤局部切除后再手术病例的腺叶中有29.2%和41%的癌细胞残留。又一组2523例甲状腺癌施行患侧腺叶全切+峡部切除术，经过10~15年随访发现对侧腺叶发生癌肿者仅19例（0.75%）[7]，所以参考文献报道[2][5][6][7]结合本组病例，我们亦认为仅做肿瘤切除术，应予以摒弃；分化型甲状腺癌局限于一侧腺叶内，对侧经B超检查无异常者，仅施行患侧腺叶全切+峡部切除术已足够，但若有颈淋巴结转移或对侧腺叶内亦有结节性病灶时则需施行患侧腺叶全切+峡部切除术+颈淋巴结清扫和对侧甲状腺次全切除术，双侧甲状腺癌者才需施行双侧甲状腺全切除术。对滤泡状腺癌应作双侧甲状腺与峡部全切术。（2）孙宇[7]报道虽然甲状腺乳头状癌的颈部淋巴结转移率可高达到50%~75%，若发现一侧或两侧颈淋巴结转移时，应行颈淋巴结清扫术以期达到根治，但对未发现颈淋巴结转移者，不要施行预防性颈淋巴结清扫术，只需密切随访，即使后期发生颈淋巴结转移再行清扫术亦不影响其预后[7][9]。本组有5例术后淋巴结转移再施行颈淋巴结清扫术，至今随访5年情况良好。
3.3，并发症与预防：一侧或双侧甲状腺腺叶全切除术的主要并发症有两方面，其一是喉返神经损伤：据报道[6]甲状腺腺叶全切除术的喉返神经损伤率为3.4%。因其解剖位置在气管-食管沟中，左侧较浅而右侧较深，所以临床所见以左侧喉返神经损伤比右侧为多。我们认为避免术中出血、保持术野清晰至关重要，此外切断峡部后从内侧向外侧紧贴并沿着甲状腺后被膜分离，可清晰游离暴露出喉返神经以避免损伤。本组除有1例术前已出现声音嘶哑，术中证实癌肿已浸润喉返神经外，有2例左侧甲状腺癌术后发生声音嘶哑，经五官科会诊确定同侧声带麻痹，为术中损伤喉返神经所致，经6个月后才由对侧声带代偿而恢复声响。其二是甲状旁腺损伤：据报道[6] 甲状腺腺叶全切除术后甲状旁腺功能减低的发生率高达20.7%，应予以重视，肿瘤已浸润的甲状旁腺应予以切除，不能为保甲状旁腺而残留肿瘤后复发，最终仍失去甲状旁腺功能。但是一般认为若无癌肿浸润情况，应保留甲状腺后包膜，以免损伤甲状旁腺而需持久补钙，造成终生遗憾。本组按此原则未发生甲状旁腺并发症。
3.4，辅助治疗与随访：甲状腺癌切除术后，常需给予甲状腺素片或优甲乐作为替代治疗，以补充甲状腺素分泌的不足，防止甲状腺功能低下；另一方面甲状腺素片还可通过反馈作用抑制促甲状腺素（TSH），从而抑制TSH对分化型甲状腺癌生长的刺激，起到辅助治疗作用。因TSH是甲状腺致癌因子，一般需终生服用甲状腺片80~120mg/d或优甲乐100~150ug/d，并定期血检T3、T4、FT3 、FT4、TSH以调节药量，维持正常水平。在随访过程中，应同时定期血检Tg水平，若超过10ug/L者则提示有复发或转移可能[1]，应予以重视。
参考文献
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论文作者:侯宝生1,林擎天2,金立1,邓磊1
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年8月
论文发表时间:2016/10/27
标签：甲状腺论文; 淋巴结论文; 甲状腺癌论文; 肿块论文; 甲状旁腺论文; 腺癌论文; 外科论文; 《临床医学教育》2016年8月论文;