（四川省人民医院泌尿外科 四川 成都 610072）
【摘要】目的：回顾性分析药物去势与手术去势对中晚期前列腺癌患者效果及并发症差异。方法：2008年5月至2013年3月采用药物去势48例（A组）与手术去势51例（B组）治疗中晚期前列腺癌，予以随访观察，分析其症状改善情况、生存时间、并发症及心理的影响等。结果：药物去势组和手术去势组都能提高患者总体生存时间、改善患者生活质量，治疗效果无明显差异，但相关并发症存在一定的差异。结论：药物去势和手术去势对中晚期前列腺癌患者的治疗都是有效的，但手术去势存在手术相关并发症及对生活质量影响较大，所以药物去势治疗应作为中晚期前列腺癌的首选治疗。
【关键词】中晚期前列腺癌; 药物去势; 手术去势; 生活质量
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）12-0095-03
Effects and complications study of medical castration verus surgical castration in the treatment of advanced prostate cancer
Lv Dong, Huang Xiang, Qiu Mingxing Sichuan Provincial People's Hospital, Chengdu 610072,China
【Abstract】Objective A retrospective analysis of medical castration in patients with surgical castration differences in effects and complications of advanced prostate cancer. Methods From May 2008 to March 2013 using medical castration 48 cases (A group) and 51 cases of surgical castration (group B) the treatment of advanced prostate cancer to be followed up, analyze their improvement of symptoms, survival, complications and psychological impact, etc. Results Medical castration group and surgical castration group can improve overall survival time and improve the quality of life of patients, no significant difference in treatment effect, but there are some differences related complications. Conclusion Medical castration and surgical castration for the treatment of patients with advanced prostate cancer are effective, surgery-related complications and a greater impact on quality of life but there are surgical castration, so medical castration therapy should be used as the first choice for advanced prostate cancer treatment.
【Key words】 Advanced prostate cancer; Medical castration; Surgical castration; Quality of life
前列腺癌发病率存在明显的地理及种族差异，总体欧美发病率较高，亚洲发病率较低，由于医疗水平及就医环境的提高我国前列腺癌检出率呈明显上升趋势，但由于认识水平及经济等原因，特别是农村地区或不发达地区，多数患者就诊时已经发展为中晚期前列腺癌，失去根治性前列腺切除的机会。外科治疗肿瘤更多的是采用手术治疗，但如果因为患者不能耐受手术或肿瘤侵润周围组织较广泛，不能切除及切除效果欠佳时可能会选择其他治疗方法，如化疗及放疗等。去势治疗中晚期前列腺癌已有几十年历史，是经过论证的经典治疗方案。特别是抗雄激素药物及促黄体素释放激素拟似剂的出现，药物去势治疗已广泛应用于临床。目前国内已有不少文献报道药物去势与手术去势治疗晚期前列腺癌的效果，但更加详尽的随访分析其效果及并发症发生情况报道较少。本文主要分析药物去势与手术去势治疗对中晚期前列腺癌患者效果及相关并发症情况。
1.对象与方法
1.1 病例资料
2008年5月至2013年3月采用药物去势A组（48例）与手术去势B组（51例）治疗中晚期前列腺癌，予以随访观察，年龄61～83岁，中位年龄72岁，主要症状为：反复血尿，排尿困难，尿潴留，腰骶部疼痛等。分析其症状改善情况、生存时间、并发症及心理的影响等。治疗前经直肠指检、PSA、盆腔MRI及前列腺穿刺活检明确诊断及分期。A、B组主要临床情况及分级、分期：A组治疗前，平均年龄（70±9.5）岁，PSA ≤10ng/m l3例，10～20ng/ml 14例，≥20 ng/ml 31例；T 38例， T4及淋巴及远处转移40例；Gleason评分≤6分26例，7分7例，≥8分15例。B组：平均年龄（71±11.5）岁，治疗前血PSA≤10ng/m2例，10～20ng/ml 12例， ≥20 ng/ml 37例；T 37例，T4及淋巴及远处转移44例；Gleason评分≤6分28例，7分5例，≥8分18例。两组患者年龄、治疗前PSA、临床分期、Gleason评分比较无明显差异性(P>0.05)。
1.2 方法
药物去势主要使用比卡鲁胺及戈舍瑞林联合治疗；手术去势采用双侧睾丸切除术（30例）或双侧睾丸白膜下实质切除术（21）。手术去势步骤：采用局部阻滞、持续硬膜外或全身麻醉。双侧阴囊内睾丸全切采用阴囊纵行切口或横行切口，打开睾丸鞘膜或鞘膜外行精索结扎，切除双侧睾丸，术后放置橡皮条引流。双侧睾丸白膜下实质切除取阴囊正中或横行小切口，依次切开阴囊壁各层，达睾丸鞘膜层，打开鞘膜层和睾丸白膜，将白膜切开，使白膜腔外翻，手食指外裹湿纱布，将睾丸组织剥离切除，创面电灼止血，创面止血后保留白膜、附睾及精索，然后连续缝合白膜切口，缝合各层阴囊组织。
联合上述药物去势治疗后定期检测患者PSA水平及睾酮水平；手术去势后也同样检测患者PSA水平及睾酮水平，并详细记录患者相关并发症发生情况。综合评价患者上述两种去势方法后检测患者远处转移情况，患者症状改善情况、辅助检查其肿瘤缩减情况，患者心理、日常活动情况及性生活情况等。
1.3 统计学分析
使用SPSS15.0统计软件，采用配对资料的双侧t检验及采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
99例长期随访的患者中，有6例患者在随访3～9月中复查盆腔MRI及PSA，考虑患者去势治疗效果尚可，无前列腺周围浸润，盆腔及腹股沟淋巴结消失，无远处转移，予以行根治性前列腺切除术，术后恢复良好，患者未行进一步诊治及随访；11例患者（A组5人、B组6人）在治疗中因远处转移及衰竭死亡，主要表现为骨、肺转移后卧床，多器官功能衰竭及感染死亡；82例患者完成近5年的随访，生活能自理。
2.1 疗效分析
本组随访93例患者，随访时间6月～5年，随访方式采用定期门诊及电话随访。A、B组总82例患者5年存活，A组40例，B组42例，A、B组生存时间及例数无明显差别，总生存率为88.2%。A组：随访6个月时PSA均下降，血PSA水平均降至正常，停用内分泌治疗3个月后，7例患者出现PSA迅速增高，最高达100ng/mL，继续内分泌治疗PSA下降至正常，2年左右18例患者PSA再次明显增高，调整内分泌治疗方案或采用二线内分泌治疗，效果良好，基本维持在10ng/mL以下。B组：随访6个月时PSA均下降，血PSA水平均降至正常，但2年左右21例患者出现PSA迅速增高，最高达60ng/mL，加用内分泌治疗PSA下降尚可，也基本维持在10ng/mL以下。对82例中晚期前列腺癌患者临床资料进行综合分析，随访显示内分泌治疗后PSA出现下降趋势，尤其在治疗反应良好患者中初期下降明显。治疗前PSA6.8～100ng/mL，连续治疗6月后均降至正常范围（PSA<4ng/ml），治疗前和治疗后比较差异有统计学意义(P<0.01)，但两组PSA变化无明显差异，特别2年左右两组PSA水平无统计学意义。手术去势治疗后2年左右需加用内分泌药物。
A、B组在治疗后患者排尿症状明显改善，有些患者需加用α-受体阻滞剂。
表1 A、B组治疗前后I-PSS评分情况表（例）
两组比较在无性生活及抑郁方面P＜0.05，A、B组的差异有统计学意义。手术去势治疗后患者明显存在心理阴影，不愿参与公共活动，性生活时出现阴囊胀痛不适等。
B组42例患者中行手术去势治疗，11例患者出现不同程度的并发症。双侧睾丸切除术患者中2例出现经久不愈的窦道，经换药3月才愈合，1例出现阴囊血肿，经1月后才自行吸收，2例出现长期慢性腹股沟疼痛，考虑精索残端疼痛；双侧睾丸白膜下实质切除术患者中2例出现附睾炎，经过抗炎治疗2周痊愈，3例出现阴囊巨大血肿，经休息及阴囊红外线照射治疗治愈，1例出现右侧附睾炎伴阴囊血肿，治疗1月后痊愈。手术去势治疗相对并发症较多，且不可逆转，精神创伤更大。
表3 B组手术并发症情况表（例）
3.讨论
自发现了前列腺癌的激素依赖性依据后，去势治疗就成为晚期前列腺癌治疗的首选方法。去势治疗(Androgen Deprivation Therapy， ADT)作为一种侵入性更小的方法正越来越多地应用于前列腺癌的治疗。双侧睾丸切除术即手术去势在20～30年前是中晚期前列腺癌内分泌治疗首要方法，至今在一些欠发达地区或经济较差的一些地方仍使用较多。随着抗雄激素药物及促黄体素释放激素拟似剂的出现，药物去势治疗在改善患者症状和为前列腺癌患者获得手术机会等方面也越来越受到外科医生的重视。近年来间歇性雄激素阻断（Intermittent Androgen Blockade， IAB）治疗的观点逐渐成为主流[1]。其理论基础是通过间歇用药维持肿瘤对雄激素抑制治疗的敏感性，从而延缓非激素依赖性前列腺癌细胞的增生和进展，相对于以前的持续性雄激素阻断(Continuous Androgen Blockade，CAB)治疗，其优点在于延长存活期；改善生活质量，如恢复性欲、性功能；减少治疗副作用；减少治疗费用等，但最近一些研究报道表明两者谁具有优越性仍存在争议。
3.1 手术去势及药物去势的效果评价及治疗探讨
外科手术去势和药物去势对于晚期前列腺癌的缓解和总存活率相似，这一点已得到国内外多个研究的证实[2-3]。在本组研究中发现，在随访的前2年中效果近乎相当，药物内分泌治疗2年左右时间需调整方案或二线用药，但手术去势治疗约2年后需加用药物内分泌治疗或二线用药。随访5年资料表明两种治疗方法患者PSA变化、远处转移情况及生存时间无明显差异性。
使用药物治疗需要注意，在初次使用LHRH-a 时有睾酮的一过性升高，故应在注射前2周或当日开始给予抗雄激素药物。该研究中注射诺雷德的同时，给予康士德或氟他胺抗雄激素治疗。睾丸切除的一个优势是快速起效，术后1～12h达到去势水平。这对于有症状的患者是非常重要的。
持续性使用还是间歇性使用内分泌药物仍存在争议。持续性全雄激素阻断治疗过程中，几乎所有患者最终都会进展为非雄激素依赖性肿瘤。因此有人提出了间歇性雄激素阻断，以延长肿瘤细胞向非激素依赖性细胞转变的时间。其方法是采用联合用药至PSA水平降至正常后即停药观察，监测PSA水平直至回升到复发标准再给予治疗，以此循环直到进展为非雄激素依赖性肿瘤。本组研究中当血PSA降至正常，停用内分泌治疗3个月后根据PSA水平判断是否继续加药物。通常首次治疗时间持续6～9个月，其后间隙3～6个月。综合目前研究显示，间歇性雄激素阻断是一种切实可行的治疗策略，延长了生存期和耐药出现时间，且患者花费少并获得了较好的生存质量[4]。但仍有待大样本临床随机对照的结论来进一步证实。当患者出现激素非依赖性前列腺癌时，雄激素受体仍有活性，因此必须继续雄激素抑制治疗，可采用二线内分泌治疗：加用抗雄激素药物，停用抗雄激素药物，抗雄激素药物互换，肾上腺雄激素抑制剂，低剂量的雌二醇、甲地孕酮等。当患者出现激素难治性前列腺癌时，目前多以多烯紫杉醇为基础的化疗方案。如果患者出现乳房胀痛，明显的四肢乏力时根据PSA水平可适当停止一段时间内分泌治疗。
3.2 手术去势及药物去势的主要并发症探讨
长期的不良反应主要表现在性功能的下降、四肢乏力及抑郁等。本研究表明手术去势和药物去势治疗导致了绝大多数患者勃起功能障碍，性欲下降，还有勃起并能够完成性生活的能力均较前显著下降(P<0.05)，另外还主要表现四肢乏力，四肢乏力经过一段时间调理后能得到一定好转，但药物去势治疗进入间歇期后性生活状况就有不同程度的恢复(P<0.05)，而手术去势治疗则是不可逆的。药物去势治疗在早期有些患者表现乳房胀痛，停药一段时间明显缓解。故有作者提出除非有显著的脊柱转移压迫脊髓需要快速减少睾酮外，一般不将手术去势作为晚期前列腺癌的首选方法[5]。药物去势对患者心理影响小，但费用较高，且需连续或间断用药，经济不发达地区或农村患者不易接受；睾丸切除仍是目前基层医院广泛应用的方法。常规睾丸切除术后引起的阴囊体积缩小、外形变化，易给患者造成沉重的心理负担。一些患者心理上难以承受，从而致许多前列腺癌晚期患者不能得到正规治疗[6]。理论上，睾丸中产生雄激素的是睾丸间质细胞，位于睾丸实质内。白膜下切除睾丸实质，即可阻断睾丸雄性激素的产生，在我们的实践中两组病例的睾酮水平都达到了去势水平，临床意义相同。一些研究表明白膜下睾丸切除术相对传统睾丸切除术创伤小，患者更乐于接受[7]。但本组研究发现白膜下切除术仍存在创伤，有些并发症治疗时间较长，譬如阴囊血肿及附睾炎，发生率约28.7%，发生率比较高。
晚期肿瘤患者，主要考虑患者的生活质量及减少患者的疼痛，而不是盲目的追求患者生存时间。前列腺有其自身的特殊性，哪怕中晚期在合理治疗后生存时间仍较长，怎样提高患者生活质量是主要目的。Herr等与Moinpour等报道去势治疗对前列腺癌患者的机体与心理均有不同程度的影响，认为对晚期前列腺癌患者的生活质量评估非常重要[8-9]。本研究发现手术去势治疗与药物去势治疗都能明显提高患者生存时间，改善患者排尿症状，减少血尿，减轻骨盆及腰骶部疼痛。手术去势后患者焦虑症状明显，以早期显著，明显情绪低落，难以通过心理辅导及时纠正。手术去势（不论传统双侧睾丸切除还是白膜下睾丸实质切除术）治疗中存在的一些并发症可能造成患者不配合治疗，以及延长住院时间。
内分泌治疗可明显改善症状，控制疾病进展，延长生存时间，且为部分患者提供手术机会，明显改善生存质量，是一种有效且痛苦小的治疗方案。本组研究中两种治疗方法，患者生存时间无明显差异。相对于手术去势，虽然药物去势治疗的费用较高，但其在延长晚期前列腺癌患者生存时间的同时，最大限度的减少了对患者生活质量的影响，应该作为晚期前列腺癌治疗的首选方法[10]。
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论文作者:吕东,黄翔,邱明星
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第12期供稿
论文发表时间:2015/7/27
标签：去势论文; 患者论文; 睾丸论文; 药物论文; 手术论文; 前列腺癌论文; 晚期论文; 《医药前沿》2015年第12期供稿论文;