延边大学附属医院 吉林延吉 133000
摘要：目的 观察膝关节镜手术中行全麻和联合麻醉下气压式止血带对患者动脉血乳酸水平及循环的影响。方法 择期行膝关节镜手术患者60例，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄20-65岁，体重55-80kg。其中27例采用腰硬联合麻醉（CSEA），术中进行罗哌卡因硬膜外腔用药维持（A组）。33例采用全身麻醉，术中丙泊酚与瑞芬太尼维持深度（B组）。两组术中均在患者患侧大腿放置气压式止血带，压力（285±15）mmHg，充气时间50-70min。分别在止血带充气前即刻（T0）和放气后1（T1）、5（T2）、10（T3）min采集动脉血，进行血气分析并观察乳酸（Lac）水平的变化。同时观察放气前后血压和心率变化。结果 两种麻醉方法下，都能保证手术的顺利进行，止血带放气后均有一过性的血压下降和心率升高，多数在10-15min后恢复至近基础血压水平；两种麻醉方法下，T1、T2、T3时动脉血乳酸值均高于T0（P<0.05），1、5min明显升高，5-10min之间开始下降；T1时乳酸值全麻组明显高于CSEA组，T0、T2、T3时两种麻醉无明显差异（p>0.05）。结论（1）全身麻醉与腰硬联合麻醉下使用气压止血带行膝关节镜手术术中均可提供较完善的麻醉效果，均能保证手术顺利进行。（2）全身麻醉比联合麻醉下对止血带引起的乳酸堆积较明显，且代偿较慢。（3）两种麻醉方法比较对放止血带引起的血压心率的代偿性改变的影响无差异。
关键词：膝关节镜；气压式止血带；乳酸值；全麻；腰硬联合麻醉；血压；心率
1.临床资料及分组
选择拟膝关节镜手术（包括关节腔清理术，半月板修补、切除术，韧带重建等。）患者60例、ASAⅠ-Ⅱ级，年龄20-65岁，体重55-80kg（体重均不超过标准体重的±20%），随机分成两组，腰硬联合麻醉组（A组，n=27）和气管插管全麻组（B组，n=33）。术前两组病人一般情况比较差别无统计学意义（p>0.05）。排除患有严重全身系统性疾病及影响动脉血乳酸值的其他代谢性疾病等患者。
2.方法
2.1.麻醉管理方法
2．1.1麻醉方法 麻醉前30分钟肌注阿托品0.5mg。入手术室后常规连接麻醉监测仪，监测心电图（ECG）、血压（MBP）、脉搏血氧饱度（SpO2）及呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）。空氧混合吸氧，氧流量2-4L/min。在手术对侧上肢肘静脉穿刺置管进行输液，术中持续输入生理盐水、羟乙基淀粉注射液等以维持有效血容量。行挠动脉穿刺置管，监测有创动脉压及用于术中采集动脉血样。
A组患者均采用CSEA。患侧在下，选择腰3-4间隙穿刺，腰麻用药为等比重0.5%布比卡因注射液1.8-2.0ml（身高<160cm予1.8ml，身高>160cm予2.0ml），硬膜外头端置管3cm；固定管后改为平卧位，酒精棉签测试感觉平面，感觉平面控制在胸6-8以下。术中酌情硬膜外给0.75%罗哌卡因维持，在止血带放气前后15min避免硬膜外腔给药。
B组患者麻醉诱导均静脉依次注射地塞米松10mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵0.08mg/kg，丙泊酚2mg/kg，肌松完全后行喉罩插管、麻醉机控制呼吸。设定潮气量8-10ml/kg，呼吸频率9~12次/min，使PETCO2保持在35-45mmHg水平。术中静脉泵入瑞芬太尼、丙泊酚维持。
2.1.2止血带的使用 止血带为国产电动止血带，已证实充气压力可靠。将止血带缚于患侧大腿中上段靠近腹股沟处；麻醉效果确切后用弹力绷带自足部开始向近心端加压重叠缠绕驱血，直至止血带处后充气，手术主要操作步骤结束后放止血带，放气过程要缓慢。
2.2.监测与检测指标 常规持续监测病人MAP，HR，Sp02，PETCO2，每5分钟记录一次。分别于T0、T1、T2、T3各时点采集动脉血，行血气分析。
2.3.统计学方法 所有数据以均数±标准差（x±s）表示，应用SPSS17.0统计软件处理，采用方差分析，t检验、F检验和q检验，检验水准α=0.05。
3.结果
3.1 一般情况 60例择期手术患者，止血带充气时间平均为（61±7）min；充气压力平均为（285±15）mmHg。手术过程中止血带放气之前患者麻醉均满意，无疼痛不适感，血压心率无明显大的波动，但放松止血带后，患肢皮肤均出现发红、发热现象，部分患者出现一过性的轻度似“血容量不足”的症状。
3.2循环 止血带放气后有一过性的血压下降和心率升高，多数10-15min后恢复至近基础血压水平。A组与B组分别做放气前和放气后MAP和HR配对t检验结果均p<0.01，表明A、B两组放气前后MAP与HR均有显著差异。分别做A、B两组放气前后MAP的差值和HR的差值，分别进行独立样本t检验结果p>0.05，表明A、B两组对血压心率影响的程度没有统计学意义。
3.3 乳酸值变化
60例膝关节镜择期手术病人动脉血乳酸值比较（x±s）（单位：mmol/L）
麻醉方式充气前（T0）放气后
注：*p<0.05。将表格中放气后与充气前比较差异有显著性意义项再进行t检验和F检验。结果（1）A，B组组内T0-T1，T0-T2，T0-T3，T1-T2，T1-T3，T2-T3分别进行配对t检验：A组分别为（t=-10.716，p<0.01），（t=-12.676，p<0.01），（t=-2.271，p<0.05），（t=-8.702，p<0.01），（t=5.356，p<0.01），（t=12.694，p<0.01）；B组分别为（t=-15.012，p<0.01），（t=-14.894，p<0.01），（t=-2.673，p<0.05），（t=-2.699，p<0.05），（t=9.545，p<0.01），（t=10.437，p<0.01）；观察发现，与充气前比较，两组放气后1、5、10min动脉血乳酸值均较充气前升高且 1、5min均有显著升高；与放气后1min比较，两组放气后5min均升高，A组显著升高，放气10min后均显著下降；与放气后5min比较，两组放气后10min均显著下降。（2）A，B组组间AT0-BT0，AT1-BT1，AT2-BT2，AT3-BT3分别进行独立样本t检验：（t=-0.943，p>0.05），（t=-5.975，p<0.01），（t=-0.921，p>0.05），（t=-1.307，p>0.05）；组间比较充气前、放气后5、10min均无统计学意义，表明放气后5、10min乳酸值变化相同；两组放气后1min时动脉血乳酸值有明显差异且B组升高更为显著。
4 讨论
本实验两种麻醉方法下，都能保证手术的顺利进行，无一例出现止血带疼痛，有效避免了止血带疼痛所致的血压升高。而与放气前相比，止血带放气后均有一过性的血压下降和心率升高发生，原因分析一方面上止血带时将患肢血液驱赶至躯干，掩盖了机体实际血容量，血压脉搏可以维持在正常水平，一旦放松止血带，血液再分配，血容量相对不足，即可引起血压心率的大幅波动【1，2】；另一方面止血带放气后，体内血液突然涌入缺血下肢，同时因缺血缺氧蓄积在下肢的乳酸、二氧化碳、组胺等也随即进入循环，引起微循环广泛开放，使回心血量骤然减少，终致心排血量减少、一过性血压下降，心率代偿性升高【3，4】。A、B两组患者低血压的恢复时间相比无明显区别，考虑与患者基础状态和代偿力良好、术中容量补充充足，有利于循环功能代偿有关。这与相关报道[5]略有差异，Townsend等认为全身麻醉下低血压的恢复要比椎管内麻醉下快。再灌注后机体细胞产生无氧酵解，乳酸聚积后进入循环，使乳酸值迅速上升【6】。实验结果：与充气前比，止血带放气后10min内动脉血乳酸值均有不同程度的升高，止血带放气后1，5min，动脉血乳酸明显升高（P<0.01），放气后1min全麻下乳酸蓄积量明显比联合麻醉下更大。Bourke阐述了自主呼吸的患者，无论是在全麻还是在椎管内麻醉下，都会对额外的CO2负荷做出通气增加的反应，在3～5min内使PaCO2回到基线。而控制通气的患者，除非增加其肺泡分钟通气量，否则PaCO2在6min后仍在基线水平以上[7]。这表明区域麻醉下高CO2血症的恢复比全麻下快。
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作者简介：高婧，女，满族，出生年月：989年5月18日，延边大学附属医院 麻醉硕士研究生
通讯作者：李少岩，男，主任医师
论文作者:高婧,李少岩（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2015年30期供稿
论文发表时间:2016/4/15
标签：止血带论文; 乳酸论文; 放气论文; 动脉血论文; 心率论文; 血压论文; 全麻论文; 《健康世界》2015年30期供稿论文;