袁静 王玉兰 胡晓红
【摘 要】 目的 探讨剖宫产术后子宫切口憩室的宫腔镜联合B超在诊断和治疗的临床效果。方法 将2011年1月～2014年2月期间在我院门诊就诊因淋漓出血、经期延长或痛经的患者中B超诊断为剖宫产术后子宫切口憩室的患者中筛查出7例中、重度憩室患者进行B超引导下宫腔镜手术+药物治疗。结果 手术后随访3-14个月，患者术前平均经期7.2天，术后平均经期4.7天，经期明显缩短，临床症状明显减轻。结论 通过宫腔镜联合B超手术加术后激素治疗剖宫产术后子宫切口憩室患者的术后随访，证明治疗效果较理想，可降低开腹手术的创伤率、并有效预防手术穿孔的发生，值得在临床上应用。
【关键词】 宫腔镜联合B超； 剖宫产子宫切口憩室； 激素治疗
近年来，随着我国社会大环境的改变，导致我国高龄产妇的增多，剖宫产率居高不下，几乎有近40%的产妇都是采用剖宫产，使得剖宫产术后子宫切口憩室的发生率也逐年上升。剖宫产子宫瘢痕憩室又称剖宫产术后子宫瘢痕缺损（previous cesarean scar defect，PCSD），是指子宫下段剖宫产术后的子宫切口处形成一个与宫腔相通的憩室，由于憩室下端瘢痕的活瓣作用阻碍了经血的引流，从而出现一系列临床相关症状［1］。也是子宫下段剖宫产手术的一种远期并发症，由于剖宫产后，导致的子宫切口憩室会使患者出现经期延长、阴道不规则出血，痛经以及节育环移位、甚至会引起孕期或分娩期子宫破裂，危及母婴生命。国外学者曾统计剖宫产术后子宫切口憩室的发生率为4%～9%［2］。因此10多年来越来越受到临床医生关注的疾病。PCSD 可通过阴道超声、子宫输卵管造影、宫腔镜、MRI 等方法诊断，临床上最常用诊断方法为阴道超声及宫腔镜检查。剖宫产子宫瘢痕憩室的诊疗多采用B超和宫腔镜联合诊断的方法，典型的超声影像学常表现为：子宫纵切面峡部位置尖端突向浆膜面的楔形缺损、“断裂”现象，其内出现无回声区。从缺损深度上分：轻度缺损(＜5mm)，浅“Ⅴ”形凹陷，患者临床上表现较轻，仅为少量淋漓出血; 中等缺损( 5～9 mm)；锲型假腔，瘢痕处缺损达浆膜层，残存的肌层甚薄，但浆膜层连续，患者症状较明显，表现为经期延长、月经量多、腹痛等;重度缺损(＞9 mm):憩息，黏膜肌层向壁层外突，形成囊样突[3]。
目前治疗子宫切口憩室的方法有三种：一、口服避孕药治疗。二、经腹或经阴道子宫切口憩室修补术。三、宫腔镜电切术。宫腔镜联合B超不仅在诊断中对切口憩室产生的创面的观察及肌层厚度及面积综合分析，在B超引导下宫腔镜电切术中确定及憩室与浆膜面之间的距离，防止术中子宫穿孔的发生，起到良好的诊疗效果。
具体报道如下：
资料与方法
1．一般资料
本次研究通过将2011年1月～2014年2月期间在我院门诊就诊的剖宫产术后患者，B超确诊的PCSD 37例患者中筛查出中度缺损和重度缺损临床症状典型（主要症状为经期延长伴或不伴下腹部疼痛不适）的PCSD患者7例，年龄26-43岁，平均年龄34岁，其中5例为中度缺损2例为重度缺损，平均经期7.2天，其中4例为一次剖宫产术后的PCSD患者，3例为二次剖宫产术后的PCSD患者。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆5例为中度缺损中,3例为一次一次剖宫产术后的PCSD患者、1例为二次剖宫产术后的PCSD患者，2例重度缺损患者中1例为一次剖宫产术后、1例为二次剖宫产术后。
2．方法
患者术前宫颈TCT及诊刮内膜病理检查确认无宫颈疾病及子宫内膜病变，手术日期选择在月经结束后１周，无术前禁忌的情况下，手术前夜宫颈扩张宫棒，在全麻成功后常规术前消毒，行腔镜联合超声测量憩室的三维径线，长度及宽度测量以评价憩室面积及手术范围。观察3例憩室内可见陈旧性积血和1例可见局部血管增生; 两例局部仅见白色纤维瘢痕样组织，及凹陷。1 例周边内膜及切口边缘呈息肉样增生，其中两例重度缺损均见室内陈旧性积血。膨宫压力稳定在80-90 mm Hg，行宫腔镜顺行切除术或逆行切除术，电切憩室垄口四周白色纤维瘢痕样组织以及周边内膜和切口边缘的息肉样增生组织、电凝止血。重度缺损电切范围根据锲型假腔的面积尽量修正平整使缺损≤3mm,重度缺损，清除陈旧性积血，以电切缺损边缘为主使缺损≤3-6mm, 切除组织送病理检查。术后评定症状，给予三个月经周期的激素治疗（雌孕激素序贯治疗：月经第5天口服戊酸雌二醇1mg 20天，后11天口服安宫黄体酮6mg）。
结 果
3个月后行宫腔镜联合B超二探了解宫腔情况。5例PCSD中度缺损患者4例正常，1例缺损≤3mm，2例PCSD重度缺损患者一例缺损≤3mm，一例缺损≤5mm，临床症状明显改善，12-14月后平均月期4.7天，明显较术前平均月经7.2天缩短。
讨 论
剖宫产子宫切口憩室的定义现在还尚未统一，PCSD目前对于该病的处理也无统一临床治疗标准。轻度缺损多采用药物治疗，中度缺损多以宫腔镜手术为主，重度缺损多以开腹或腹腔镜或阴式子宫切口修补术为主。仅采用B超技术不能更加直观地分析切口的创面情况，仅采用宫腔镜技术也不能细致的观察子宫内是否存在息肉和增生问题，患者是否有子宫内膜异位的症状，在治疗中就不能对症下药。将宫腔镜技术和B超技术诊断结合，能够提高诊断的敏感性和特异性，准确的测量出子宫切口的缺陷以及瘢痕的厚度。B超联合宫腔镜手术可以更加准确的掌握手术范围及深度，减少了子宫穿孔的风险，尤其是重度缺损的宫腔镜电切术。手术的意义在于修正“Ⅴ”形凹陷，而不是去除“Ⅴ”形凹陷，术后激素治疗的可增加血管内膜的完整性，可使憩室内内膜组织与宫腔内膜同步发育并脱落[4]。宫腔镜手术+序贯治疗可以减少开腹手术和腹腔镜的手术率，也能达到一定的临床效果。
参考文献
[1]Chang Y，Tsai EM，Long CY， et al． Resectoscopic treatment combned with sonohysterographic evaluation of women with postmenstrual bleeding as a result of previous cesarean delivery scar defects． Am JObstet Gynecol，2009(4):370．
[2]Chauhan SP，Magann EF，Wiggs CD， et al． Pregnangcy after classic cesarean delivery ［J］． Obstet Gynecol，2002，100 ( 5 Pt l ) :946-950．
[3]唐佳华，梁桂玲 子宫切口憩室的诊治新进展［J］医学综述.2014 (3)20；858-860
[4]王马列，梁润彩 剖宫产术后子宫切口憩室治疗进展[J].中国实用妇科与产科杂志 ，2013 ,5 （29 ）390-392
论文作者:袁静,王玉兰,胡晓红
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/15
标签：切口论文; 子宫论文; 术后论文; 患者论文; 宫腔镜论文; 瘢痕论文; 手术论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期论文;