山西省朔州市第一人民医院影像科 036006
摘要：目的探讨MRI在半月板桶柄状撕裂临床诊断中的应用价值。方法 回顾性分析我院2012.8—2014.1具备完整影响资料并经临床手术或关节镜证实的半月板桶柄状撕裂19例，探讨MRI在半月板桶柄状撕裂各征象的表现及临床诊断价值。具体包括双前后交叉韧带征、半月板翻转征、空领结征、碎块内移征及外周残半月板征等临床资料进行回顾性总结分析。结果 在19例半月板桶柄状撕裂中，19例均可见空领结征、碎块内移征及外周残半月板征，双前交叉韧带征4例，双后交叉韧带征11例，半月板翻转征3例。结论 近年来，随着MRI在基层医院的普及，MRI作为一项无创、无电离的检查手段，以其良好的软组织分辨率和空间分辨率，在半月板损伤的术前诊断和治疗方案评价起着重要作用。
关键词：膝关节；半月板桶柄状撕裂；MRI；影像表现
膝关节是人体运动系统中关节面最大、结构最为复杂的关节，由于其负重大、运动多的特点，容易受到损伤。半月板损伤常见于青壮年，主要发生于膝关节屈曲时扭转力所致。因内侧半月板较大，较固定，比外侧更容易受到损伤。半月板桶柄状撕裂（bucket handle tear，BHT）是一种特殊类型的半月板损伤，指半月板纵向垂直或斜行撕裂后其撕裂的内侧片向髁间窝区域移位，形如桶柄而得名。常规X线和CT只能显示骨组织及关节间隙和肌肉的情况，而半月板则不能显示或显示不佳，对半月板损伤的显示更远不如MRI。过去曾用X线充气造影显示半月板，但造影非常不方便且是间接征象，现已基本不用，多项研究表明，MRI在膝关节半月板损伤的术前准确诊断中具有不可替代的重要价值。笔者在此回顾性分析19例经临床手术或关节镜检查证实为半月板桶柄状撕裂患者的影像学资料，探讨各型半月板桶柄状撕裂的MRI表现，加深对这一特殊类型半月板损伤的认识，以期进一步提高诊断的准确率，为完善手术治疗方案提供准确的依据。
1、材料与方法：
1.1 临床资料：
搜集我院2012.8—2014.1具备完整影像资料并经手术或关节镜证实的半月板桶柄状撕裂患者19例。其中男17例，女2例。年龄15—65岁，平均年龄35岁。其中右膝7例，左膝12例。病程从3天-2年。其中病因：外伤原因、交通事故5例，运动损伤12例，高空坠落及劳动中损伤各1例。所有患者经关节镜检查及临床术中都确诊为半月板桶柄状撕裂。
1.2 MRI设备及检查方法：
所有病例均采用我院西门子1.5TMRI扫描仪，常规膝关节专用表面线圈。患者仰卧位，膝关节伸直外旋10—15°。扫描参数：快速自旋回波（TSE）T1WI：TR450ms；PDW2+FS：TR.4200ms.TE21ms；扰相剃度回波脉冲序列（FLASH）：T2W2.TI520ms.TE.15ms.翻转角20°；层厚3.5mm，层间隔0.7mm。
1.3 图像分析
由全科医师及两名经验丰富的副主任医师共同阅片，拿出一致意见。观察并记录如下6种征象：①双PCL征（double posterior cruciate ligament sign，双PCL征）：在矢状面图像上，若后交叉韧带前方出现与之相平行的低信号条状阴影则为阳性。②双前交叉韧带征（double anterior cruciate ligament sign，双ACL征）：在矢状面图像上，若前交叉韧带后方出现与之相平行的低信号条状阴影则为阳性。③半月板翻转征（flipped meniscus sign）：在矢状面图像上，半月板前角高度≥6 mm时为阳性。如果在半月板前角后方又出现边界清晰的半月板结构（“双前角征”），而后角变短或消失，也定为半月板翻转征阳性。④空领结征（absent bow tie sign）：在矢状面图像上，如果显示半月板体部完整领结形态的层面数少于2层即为阳性。⑤碎块内移征（internal displaced fragment sign）：在矢状面或冠状面图像上，在关节髁间区见条状或团状低信号半月板碎块影为阳性。⑥外周残半月板征（abnormal circumferential meniscus sign）：在冠状面图像上，与关节囊相贴处的半月板明显变小、其内信号异常或无异常则为阳性表现。所有患者均在MRI检查后进行了关节镜检查验证或临床手术中证实为半月板桶柄状撕裂。
2、结果
从MRI可以清楚显示普通X线平片及CT检查发现不了的半月板桶柄状撕裂的部位、形态及移位的半月板碎块。并经关节镜手术后证实。对半月板手术方案（修补术，部分、次全、全切除术）的定制非常重要。其中内侧半月板15例，外侧半月板4例。在19例半月板桶柄状撕裂中，空领结征、碎块内移征及外周残半月板征19例（100%）；双前交叉韧带征4例（21%），均为外侧半月板桶柄状撕裂；双后交叉韧带征11例（57.8%），均为内侧半月板桶柄状撕裂；半月板翻转征3例（15.7%）。
3、讨论
3.1半月板的解剖及功能
膝关节半月板由纤维软骨组成，内外各一，位于关节间隙。半月板在膝关节中的功能主要有：滚珠样作用；防震缓冲作用；填充关节间隙作用；防止股骨前滑作用；防止膝关节过伸、过屈和过度旋转的作用；调节关节内压力和分泌滑液，在维持关节稳定性和灵活性等正常生理功能中起着重要作用。半月板是关节内唯一没有滑膜覆盖的组织，其冠状面呈三角形，分为“三面一缘”，即上面、下面、周围面以及关节腔内凹形的游离缘。除冠状韧带外，半月板的前后角借纤维组织连接固定于髁间嵴周围。在前部，半月板借半月板髌韧带与髌骨相连，故伸肌装置可借此调节半月板在关节前部的活动；在后部，半月板分别借纤维组织与半膜肌、腘肌相连，使二者得以调节内外侧半月板在关节后部的活动。外侧半月板是一个2/3环形，前角与后角大体相当，内侧半月板为C形，前角小而薄，后角厚而大。
3.2 半月板损伤的MRI改变机制
半月板损伤后，其纤维结构破坏，局部渗出增加，导致自由水含量增加，质子像，TD加权像上为中等信号，较正常半月板信号要高，而T2W2像上水分子权重增加，信号更高，显示更为清楚。半月板撕裂则是纵向的异常信号带与半月板的上下关节面相通。严重者可见碎块的移位。
3.3半月板桶柄状撕裂的MRI表现
（1）碎块内移征：半月板宽度减少，在通过半月板体部的冠状面上未见到与对侧半月板共同形成的蝶形表现，同时见内移的半月板位于髁间窝、交叉韧带旁。
（2）前角（后角）残破征：失状面上，显示残余的前角（后角）变小或截断，信号有（或无）增高，由于T2加权像STIR像可产生关节腔造影的效果，因此T1加权像显示更为清晰。
（3）半月板翻转征：半月板前后角增宽或双半月板前（后）角。即在矢状面图像上，半月板前角≥6mm时为阳性，如果在半月板前角后方又出现边界清楚的半月板结构，而同时后角变短或消失，也定位半月板翻转征。
（4）在矢状面上，出现的前交叉韧带征或后交叉韧带征。以后交叉韧带征多见，冠状面，在髁间窝内有低信号的半月板组织位于交叉韧带旁。
（5）空领结征：在矢状面图像上，扫描层厚4-5mm，层间距0-0.5mm，如果显示半月板体部完整，领结形态的层面数少于2层，即为空领结症。
（6）外周残半月板征：在冠状面图像上，与关节囊相贴处半月板明显变小，其内信号异常与否都为阳性表现。在三维横断面的图像上可同时显示残余、移位的半月板。
上述表现可单独或多种同时出现，但也有40%的桶柄状撕裂未出现上述典型表现。
4、MRI在半月板损伤诊断的优势
半月板损伤是临床最常见的损伤之一，诊断性关节镜的使用使其成为普通接受的标准，X线影像可显示骨折，但无法了解半月板的损伤，甚至包括关节造影、CT等也常有漏诊或误诊，而MRI的多方位多序列成像以及较高的软组织分辨率为临床提供了一种在活体无创性了解人体解剖细节的影像检查手段，且无电离辐射，可诊断半月板单一及符合性损伤，以及评价损伤的严重程度，诊断准确全面，为临床治疗提供了可靠的依据。
近年来，随着MRI在临床的广泛使用，特别是在基层医院的普及，结合文献资料及本组研究，我们认为，MRI在膝关节外伤的检查中，已成为不可替代的手段。
参考文献：
[1] 靳二虎：《磁共振成像临床应用入门》。北京人民卫生出版社。
[2] 唐光健：泽.骨放射学。北京. 中国医药科技出版社。
[3] 王大平、雷益、肖德明主编.《膝关节运动医学常见疾病影像学图谱》湖南科学技术出版社
作者简介：张凡，男，本科，主治医师，研究方向：骨创伤影像表现；第二作者简介：李鹏，男，本科，住院医师。
论文作者:张凡,李鹏
论文发表刊物:《健康世界》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/29
标签：半月板论文; 韧带论文; 损伤论文; 关节论文; 膝关节论文; 冠状论文; 碎块论文; 《健康世界》2016年第13期论文;