（宁夏第五人民医院 75300）
摘要：目的 研究闭合复位石膏外固定、有限切开外固定架固定、胫骨远端解剖板、胫骨远端锁定板治疗Pillon骨折的临床疗效。方法 87例Pillon骨折治疗，其中闭合复位石膏外固定组8例，有限切开外固定架固定组14例，胫骨远端解剖板组21例，胫骨远端锁定板组43例。结果 87例中有76例获得随访，随访2年，平均骨折愈合时间：石膏外固定组4.6月，外固定架组4.0月，远端解剖板组3.8月，远端锁定钢板组3.3月。根据按Mazur评分法：石膏外固定组优良率78.8%，外固定架固定组80%，远端解剖板组87.2%，胫骨远端锁定板组92.6%。结论 对于全身情况较差、不能耐受较大手术创伤者，首选闭合复位石膏外固定；对于需要切开复位者，局部皮肤条件极差者可选用有限切开外固定架固定；对于骨折无明显移位者，可行胫骨远端解剖板；对于粉碎骨折但局部皮肤条件允许，选用胫骨远端锁定板。
关键词：Pillon骨折；治疗方法；内固定
Pillon骨折是一种高能量损伤，常累及踝关节面，由于胫骨远端供血差，软组织覆盖少，因此一直被认为是难治疗的关节内骨折，处理不当极易致残。笔者自2013年10月一2017年10月收治Pillon骨折87例，报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料
本组87例，男67例，女20例；年龄17～68岁，平均38．6岁；左侧49例，右侧38例；闭合性骨折52例，开放性骨折35例。致伤原因：交通伤55例，高处坠落伤9例，重物砸伤23例。合并伤：合并腓骨下段骨折79例，脊柱骨折5例，脑外伤2例，四肢其他部位骨折13例，内脏伤1例。骨折Rüedi-Allgower分型［1］：Ⅰ型23例，Ⅱ型48例，Ⅲ型16例。闭合复位石膏外固定8例，有限切开外固定支架固定14例，胫骨远端解剖板固定21例，胫骨远端锁定板固定43例。
1．2 治疗方法
1.2.1 闭合复位石膏外固定组：静脉复合麻醉，C型臂X线机透视复位，复位良好后，以石膏托将踝关节中立位固定，固定范围自膝关节下方至足趾处。术后注意观察末梢循环情况。
1.2.2 有限切开外固定架固定组：麻醉满意后，大腿中上段常规上止血带，C型臂X线机透视复位，如复位失败，小腿前内侧切口，暴露骨折并复位骨折，复位良好后，调整外固定架，分别于胫骨上段及跟骨处各钉入两枚固定钉，连接外固定架固定。
1.2.3 胫骨远端解剖板固定组：麻醉满意后，大腿中上段常规上止血带。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆取小腿下段前内侧切口，注意保护大隐静脉，暴露骨折端并复位，复位满意后，放置胫骨远端解剖板，于钢板远端孔钻入导针，C型臂X线机透视示导针位置在胫骨内，未进入关节，钻孔、测深，拧入适当长松质骨螺钉固定，近端分别钻孔、测深、攻丝，拧入适量长度皮质骨螺钉固定。
1.2.4 胫骨远端锁定板固定组：麻醉满意后，大腿中上段常规上止血带。手术入路同上，暴露骨折，复位，如有骨质缺损，可行植骨，维持复位，放置胫骨远端锁定板，C型臂X线机透视示骨折复位好，于板远、近端钻孔、测深，各孔均拧入锁定螺钉固定。
以上各组均常规使用甘露醇等药物消肿，抗生素预防感染，早期功能锻炼，预防深静脉血栓、肺栓塞等并发症。本组79例合并腓骨骨折，应用1／3管型钢板固定40例，外踝解剖板固定39例。采用前内侧切口，显露关节面骨折，复位后确保关节面平整，下胫腓分离者以1枚长松质骨螺钉由外向内加压固定。
2 结 果
87例中有76例获得随访，随访2年，平均骨折愈合时间：石膏外固定组4.6月，外固定架组4.0月，解剖钢板组3.8月，锁定钢板组3.3月。根据按Mazur评分法：石膏外固定组优良率78.8%，外固定架固定组80%，解剖钢板组87.2%，锁定钢板组92.6%。本组患者无一例发生深部感染，也未出现内固定断裂。2例发生软组织并发症，其中1例为切口皮肤的表浅感染，1例为切口周缘皮肤坏死，经更换抗生素及局部换药处理治愈。
3 讨 论
Pillon骨折的治疗是比较困难的。治疗方案受很多因素的影响，如年龄和身体情况，骨、软组织、软骨的损伤情况，骨折粉碎的程度等。闭合复位石膏外固定适用于骨折无明显移位或不能耐受手术者，但其难于复位关节内骨折，石膏外固定也不利于观察肿胀和血运情况，并且固定不稳定。不利于踝关节功能锻炼。近年来，国内外骨科医生一致认为，除少数无明显移位骨折和无法耐受手术的患者外，对Pillon骨折均应进行手术治疗。有限切开外固定支架固定治疗，有利于骨折复位及软组织观察处理，但不利于踝关节功能恢复。胫骨远端解剖钢板的应用，对于骨折粉碎程度较轻，软组织条件允许的患者较为适用，可早期功能锻炼，有利于踝关节功能恢复，但对于粉碎程骨折，胫骨远端锁定钢板的应用，大大提高了骨折固定的稳定性，国内外有较多文献报道，对使用锁定钢板内固定治疗复杂Pillon骨折进行评估，获得比较满意的效果。本组经随访，效果最良好。
Pillon骨折手术时机的选择一直存在着争论，Kalender［2］等认为早期解剖复位、可靠固定、早期活动踝关节以及延迟负重，能够明显提高Pillon骨折的疗效。张国强［3］等认为待软组织消肿后再手术，有利于静脉回流，改善皮肤血供，降低感染率。笔者认为伤后积极给与跟骨牵引、消肿药物治疗，局部软组织消肿后手术，这样对于骨折的复位，特别是关节面的复位较容易。而肿胀期手术，术中切口缝合困难，术后皮肤软组织出现感染、坏死，甚至内固定物外漏等。
参考文献
[1]荣国威等主编.骨折.北京：人民卫生出版社。2005.1186
[2]Kalenderer O，Gunes O，Ozcalabi ZT，ct al.Clinical-results-of- tibial-pilon-fractures-treated-by-open-reduction-and-interal-fixation.Acta-Orthop-Traumatol-Turc，2003，37（2）：133
[3]张国强，丁尔勤，蔡宇等.延迟切开复位解剖型钢板治疗胫骨下端AO-C型骨折.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（1）：74
论文作者:李得宝,王虎荣,王磊,张晋,王峰
论文发表刊物:《航空军医》2018年17期
论文发表时间:2018/11/23
标签：胫骨论文; 远端论文; 石膏论文; 软组织论文; 钢板论文; 切口论文; 关节论文; 《航空军医》2018年17期论文;