陈春芳1 阳斌1（通讯作者） 胡翔1 周帆1 丁文水2
1.江西省九江市妇幼保健院PICU 九江 332000；2.江西省九江市妇幼保健院病案室 九江 332000
摘要：目的：探讨生物电抗无创心排量监测（non-invasive cardiac output measurement，NICOM）在儿童脓毒性休克中的应用价值。方法：采用NICOM技术无创监测28例脓毒性休克儿童和28例PICU内血流动力学稳定对照组患儿的心输出量（CO）、每搏输出量（SV）、总外周阻力（TPR），并监测休克患儿扩容及血管活性药物治疗后的心输出量等指标变化。结果：脓毒性休克患儿CO及SV与血流动力学稳定对照组比较显著降低（P均<0.05），脓毒性休克患儿经液体复苏及血管活性药物治疗3～6小时后，CO及SV较液体复苏前明显改善（P均<0.05），且治疗后尿量明显增加（P<0.05）。结论：运用NICOM动态监测脓毒性休克患儿的心排血量变化，可早期发现血流动力学异常，指导临床治疗。
关键词：脓毒性休克；生物电抗；心输出量；每搏输出量；
脓毒性休克是由病原微生物及其产生的毒素等造成急性微循环功能障碍，是儿科急诊和PICU患儿死亡的重要原因[1]。血流动力学监测技术为个体化的目标治疗奠定了技术基础，且已广泛用于临床[3]。无创血流动力学监测技术因其无创性及操作的简单性为其临床广泛使用提供了可能。本研究采用美国Cheetah Medical公司生产的基于胸腔生物电抗的NICOM设备监测我院PICU脓毒性休克患儿早期治疗前后的血流动力学变化，以指导临床治疗。
1 资料和方法
1.1对象
2015年1月-2017年6月九江市妇幼保健院儿童重症监护室（PICU）收治的患儿56例，其中脓毒性休克组患儿28例，对照组血流动力学稳定组患儿28例。年龄1月～8岁11月，体重2.7～23kg，脓毒性休克的诊断标准参考第三版《诸福棠实用儿科学》。对照组纳入标准：1.均无心脏疾病、临床上无呼吸困难表现、无脱水及末梢循环障碍、未接受扩容、利尿及血管活性药物治疗；2.生命体征平稳，无需血管活性药物维持血流动力学稳定。两组的年龄、体重比较，差异无统计学意义。
1.2方法
1.2.1 NICOM监测
采用美国Cheetah Medical公司生产的基于胸腔生物电抗的NICOM设备监测进行床边监测。对脓毒性休克组及对照组患儿均采用NICOM技术监测其CO、SV、TPR等指标。记录对照组及休克组患儿治疗前及治疗后心输出量、每搏输出量、TPR，并将休克组与对照组及休克组治疗前后进行比较。
1.2.2治疗前后尿量变化
对56例患儿每日均记录24尿量，计算每小时每公斤体重尿量[（ml/（kg*h）]，并将休克组、对照组及休克治疗前后进行比较。
1.3统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析，正态分布资料资料以x±S表示，组间比较采用独立样本t检验或非参数独立样本Mann–Whitney检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 CO、SV、TPR及尿量变化
脓毒性休克组患儿CO、SV较对照组明显降低（P均<0.05）；TPR较对照组明显增加（P均<0.05）），脓毒性休克组经治疗后CO、SV、TPR及HR较治疗前明显改善（P均<0.05）。脓毒性休克组患儿与对照组患儿比较尿量明显减少（P<0.05）），经液体复苏及血管活性药物使用后尿量明显增加（P<0.05）。见表2。
3.讨论
脓毒性休克本质是机体有效循环血容量减少，造成组织器官灌注不足及缺氧，引起血管内皮细胞受损，血管收缩性降低导致静脉回流减少及心输出量下降，脏器受损，形成恶性循环。为此，抢救休克，液体复苏是关键[4]。本研究表明脓毒性休克患儿 CO、SV较正常对照组明显降低（P<0.05）；经液体复苏治疗后CO较治疗前增加。液体复苏通常导致高血流动力学状态，CO高于正常，液体复苏增加左室前负荷，过量反而使CO下降，则可能产生严重的心室扩大及心力衰竭，此时应停止扩容，加强利尿剂或血管扩张药物的应用。
脓毒性休克心血管反应复杂多变，对生存至关重要。其包括心功能障碍及血管张力改变，成人通常的血流动力学形式是高CO，低全身血管阻力[5]。尽管儿科病人中这方面数据有限，但大部分显示患儿低心输出量。Brierley等[7]使用USCOM对PICU内910位患儿的前瞻性研究中，筛选出30例液体抵抗性休克患儿中，院内感染性脓毒性休克表现为典型的“暖休克”（94%），具有高CI及低的全身性血管阻力，需使用血管升压药物，而社区获得性脓毒性休克则以“冷休克”为主，其低的CO占多数，考虑使用正性肌力药物。本研究显示使用NICOM监测脓毒性休克患儿与对照组比较显示低CO、SV及高外周循环阻力，提示低排高阻的“冷休克”形式。使用NICOM能够发现脓毒性休克患儿的血流动力学改变，为其进一步指导液体复苏及指导血管活性药物应用提供可能。
脓毒性休克在血压下降之前可出现心输出量减少，采用NICOM技术进行无创、实时、床边动态监测患儿心排量可早期发现休克，以便及时采取治疗措施，为抢救赢得时间，降低患儿死亡率。
参考文献：
[1]桑田，王颖，冯雪，等.生物电抗无创心排量监测在儿童中的应用初探.中国小儿急救医学，2016（2）：78-81.
[2]中华医学会急诊医学分会儿科学组，中国医师协会儿童重症医师分会.儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）
[3]重庆医科大学杨翠竹.儿童血液净化中血流动力学变化的临床研究[D].重庆医科大学，2016.
[4]张艺森，徐晓涵，孙炳伟，等.脓毒症时血管内皮细胞与血管平滑肌细胞相互作用的研究进展[J].中华危重病急救医学，2016（2）：180-183.
[5]赖志珍，孟建标，胡马洪，等.左西孟旦对脓毒性休克患者血流动力学及心肌损伤标志物的影响[J].中华危重症医学杂志（电子版），2016，9（3）：163-168.
[6]J B，Peters MJ Pediatric Intensive Care Unit G O S H.Distinct hemodynamic patterns of septic shock at presentation to pediatric intensive care.Pediatrics，2008（No.4）：752-759.
注：基金项目：江西省卫生计生委科技计划，编号：20157117
论文作者:陈春芳1,阳斌1（通讯作者）,胡翔1,周帆1,丁文水
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第10期
论文发表时间:2018/6/14
标签：休克论文; 毒性论文; 患儿论文; 动力学论文; 血管论文; 对照组论文; 电抗论文; 《中国误诊学杂志》2018年第10期论文;