成都市第三人民医院 手术室 成都 610031
摘要：脑梗死的患病率在我国呈上升趋势。随着现代医学诊疗设备不断改善以及脑梗死机理认识的不断加深其救治水平不断提高，死亡率、致残率均有所下降，其中超早期的溶栓治疗脑梗死功不可没，其疗效得到许多国家的认可，被纳为脑梗死治疗指南。本文通过多年对脑梗死早期溶栓的护理进行总结，以期降低脑梗死的死亡率与致残率。
关键词：脑梗死；早期溶栓；护理
缺血性卒中是局部脑组织由于缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。脑梗死是脑卒中之中死亡率和致残率甚高的疾病之一，多数病人在睡眠、安静等血液流速缓慢、血压降低的情况下发生。随着医学科学的进步，脑梗死的治疗也获得了飞速发展，医学理论、动物实验和临床实践都认为，超早期溶栓治疗是本病治疗的关键之一[1]。因此，笔者通过对早起溶栓患者的观察与护理，总结如下：
1.相关概念的界定
溶栓治疗是急性脑梗死超早期的有效治疗方法，指发病后6小时内采用溶栓治疗使血管再通，恢复梗死区血流的再灌注，减轻神经元损伤，挽救缺血半暗带。中华医学会第四次脑血管病学术会议制定的诊断标准，溶栓治疗时间≤6h，这是脑梗死早期溶栓关键的6小时。
2.早期溶栓治疗
2.1溶栓药物
目前常用的溶栓药物有链激酶（SK）、尿激酶（UK）、组织型纤溶酶原激活剂（tPA）和乙酰化纤溶酶原激活剂复合物（APSAC）。
2.2溶栓的适应症与禁忌症
溶栓适应症目前病例选择标准：年龄小于65~70岁；无意识障碍。但对基底动脉血栓形成者，由于预后很差，故即使昏迷较深也可考虑；发病在6h内，但若为进展性卒中，可延长到8~12h；治疗前收缩压＜200mmHg，或舒张压＜120mmHg；脑CT排除颅内出血，且无与明显神经系统功能缺损相对应的低密度病灶；排除了TIA的可能TIA临床症状绝大多数持续不足1天，临床体征已持续1~2天未出现明显改善，则基本可排除TIA；近期无脑出血、蛛网膜下腔出血史。非出血素质，无出血性疾病；患者或家属同意。国外有学者认为高体温（39℃以上）对溶栓治疗效果有不利影响，应予避免。溶栓的禁忌症：心肺复苏术后；血压超过26.6/16kPa（200/120mmHg）者；不能排除主动脉夹层分离者；近期有活动性出血，出血性疾病或出血倾向者，特别是有脑出血史者；近期曾有过各类手术或外伤者；妊娠者；各种原因房颤疑有心腔血栓者；有严重肝肾功能损害者。有下列情况者要慎用：血小板计数〈10×109/L，10万/mm）；有活动性消化性溃疡者；体质多呈衰弱或恶液质者；糖尿病伴严重视网膜病变者。
2.3溶栓前准备 溶栓前后必须进行各项辅助检查，如血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间以及大便潜血试验。溶栓前做好心电图或心电监护，在一侧肢体建立好动态血压监测。
3.早期溶栓观察
3.1早期溶栓疗效
3.1.1多数患者溶栓效果非常成功，脑血管再通，脑组织得到血液再 灌注，脑组织细胞恢复正常功能，机体恢复正常运作。患者未出现并发症也未感到不舒适，未留下后遗症，连续治疗、休息几天后即可恢复到正常人工作中，但避免劳累、过重体力活或者情绪激动等因素刺激。
3.1.2溶栓后出现的在栓，即再闭塞，再闭塞率约为10%~20%，机制尚不清楚，抗凝剂能否预防再梗死尚不明确，Marsd作过一项调查，80%的医生认为抗凝剂对预防再梗死有效
3、1、3溶栓未能获得再灌注，患者出现肢体功能的残疾甚至加重病情的变化，临床最新采用挽救性血管成形术来救治患者，以来减少病残率。
3.2早期溶栓并发症
3.2.1 出血并发症 溶栓再通后发现少数患者患者由于纤溶亢进、 肝素作用、血小板功能障碍等因素作用，至使患者脑出血、皮下出血点、痰中带血丝、上消化道或胃部出血至大便潜血阳性以及重要脏器出血等，目前治疗中常采用基质金属蛋白酶，因其与脑缺血再灌注后脑血管壁破坏和血脑屏障通透性增加密切相关，而在脑缺血后早期应用基质金属蛋白酶抑制剂能显著降低溶栓后的出血发生率和严重程度。溶治疗出血并发症除出血性脑梗死外，还有少数可发生脑出血，原因可能有：（1）缺血后血管壁损伤，当血管再通，恢复血流后会引起血液外渗。（2）血流再通后灌注压增高。（3）发性纤溶亢进及止血、凝血功能障碍。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆临床研究证明溶栓剂量与出血并发症不相关，但也溶栓时间开始于发病6h后有关。此外，高血压及CT已发现低密度改变的患者，均是溶栓治疗出血并发症的危险因素。Keda报道SPECT监测残余血流量低于正常值者容易致再通后出血。Theron认为，应用抗凝剂会增加溶栓治疗继发出血的危险。
3.2.2 再灌注损伤 当缺血脑组织重新得到灌流时会引起再灌注 损伤，致命的再灌注损伤是溶栓治疗脑梗死的潜在危险。动物实验中脑组织由可逆性损伤到不可逆性损伤在恢复血流过程中比在缺血时更明显。目前认为自由基是再灌注损伤的重要原因。血流再通早期脑组织过氧化脂质会明显增高，这是由于血流再通时脑组织的氧利用率低，过剩的氧与线粒体逸出的电子相互作用形成活性氧，以及使原有因氧耗竭而停滞的烷自由基向脂质过氧化物自由基的转换得以继续等机制，启动新的自由基连锁反应，使生物膜的脂质过氧化反应进一步加剧而损害脑细胞。Brott对＞4h脑梗死进行溶栓，18~30h内溶栓的28例出现CT可见占位效应的水肿。有实验证明，大面积缺血区超早期再灌注不会导致危险性再灌注水肿，并会加快神经功能恢复，但Koud报道脑梗死用t-PA溶栓，2/10例发生致死性缺血性脑水肿，均系起病4h内开始溶栓治疗者[3]。
3.2.3 应激性的并发症 在溶栓过程中，由于患者的因素血管的再 通得到恢复的同时出现一些应激性的并发症，如应激性溃疡等。
4.早期溶栓的预后
在溶栓治疗中，除了发病时间是影响治疗效果的因素外，溶栓前病情的轻重程度、cT扫描结果等均可明显影响溶栓治疗的效果，也是影响溶栓效果的独立的因素，溶栓后是否发生早期再灌注、起病形式及病因对溶栓效果有一定的影响。上述因素会成为在溶栓前估计治疗效果的可能预测因素，或者说可作为我们在溶栓前筛选合适患者的必要参考条件。因为早期经验提示，超范围的溶栓治疗可增加颅内出血的几率，应谨慎采用。因此尽管早期恢复再灌注对患者有潜在的益处，但由于症状发生时间不明确，无法进行溶栓治疗[4]。
造成缺血性卒中患者溶栓后转归不良的最重要的两个危险因素是血糖水平升高和颅内出血。血糖水平>150 mg/dl（8.33mmo1/L）与转归不良的比数比为5.67。血糖还与死亡率有显著的相关性，即使存在血管再通，血糖每升高50 mg/dl（2.78 mmol/L），患者死亡的危险性就增加56%。血糖升高在缺血性卒中转归中所起的明确作用仍然不太清楚，还需要进一步证实其究竟是临床状况恶化后的结果，还是转归不良的预测因素[5]。
影响溶栓治疗后预后的因素还包括：发病到开始治疗的时间（0－3小时比3－6小时预后佳）、患者基础情况（年龄、溶栓前血压、血糖、病情严重程度和NIHSS评分等）、选择病例、血管再通、合并用药等。脑卒中的复发相当普遍，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后6个月内是卒中复发危险性最高的阶段，有研究将卒中早期复发的时限定为初次发病后的90天内，所以在卒中首次发病后有必要尽早开展二级预防工作。
5.前景与展望
目前所有关于溶栓与否的判断均依赖于是否知道患者确切的发病时间。因为早期经验提示，超范围的溶栓治疗可增加颅内出血的几率，应谨慎采用。因此尽管早期恢复再灌注对患者有潜在的益处，但由于症状发生时间不明确，无法进行溶栓治疗。与MRI标准（弥散/灌注MRI不匹配）相比，CT灌注成像（pCT）技术的应用更广泛，数分钟即可完成，其缺陷是仅局限在2～4层，可能会漏掉分支病变。因此要借助仪器诊断，加之患者的临床表现来判断早期溶栓的时间。目前，在早期溶栓治疗的基础上，脑保护剂的应用也大大降低了患者的病残率，将来对神经保护剂在超早期阶段的应用前景寄予厚望，如钙离子通道阻滞剂和自由基清除剂，尤其是兴奋性氨基酸受体拮抗剂，因为兴奋性氨基酸产生过多处于缺血后瀑布反应的上游，因为阻断这一环节对减轻因缺血造成的脑损害十分有利。这类药物中以镁离子前景最好，因为它较少有精神抑制的副作用。当前欧美正在进行一系列新型神经保护剂的开发和研究，有些已进入临床验证阶段。人们试图找到临床上能耐受的、可以对抗瀑布反应神经毒效应的各类药物，所以国内有人在溶栓治疗时同时加用含镁离子、胰岛素的极化液。今后的研究可着重于探讨是否可将神经保护剂的应用范围扩大到溶栓和非溶栓治疗的所有患者，在观察其有效性的同时还要注重有关药物安全性、患者耐受性的研究[6]。
参考文献：
[1]张定华.急性脑梗死尿激酶静脉溶栓63例疗效观察[J].中外医学研究，2011，24：123.
[2]李敏.大脑中动脉及其分支高密度征在CT诊断急性脑梗死中的价值[J].中国医药南，2013，02：514-515.
[3]黎勇.脑梗死的临床治疗进展[J].华夏医学，2013，01：196-198.
[4]梁肖霞，揭永秀，范娟娟.健康宣教对脑血栓溶栓患者应用分析[J].中国医学创新，2013，15：156-157.
[5]严梓乐，陆卫霞.不同时机溶栓治疗急性脑梗死的应用价值分析[J].实用中西医结合临床，2015，05：39-40.
[6]张艳，何亚娟，张乐.尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死32例护理体会[J].陕西医学杂志，2013，11：1567.
论文作者:黄英
论文发表刊物:《健康世界》2015年23期
论文发表时间:2016/2/25
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