蒲萌萌 张春舫 周金娜
1.河北大学附属医院 河北保定 071000；2.河北大学附属医院 河北保定 071000
【摘 要】随着人口老龄化的日趋严重，脑卒中的患者越来越多，国内脑卒中护理的重点在患者住院期间，对患者实施康复和护理。由于脑卒中的疾病特点，患者病情稳定出院后仍要继续治疗和康复,延续性护理将护理服务活动从医疗机构延续到患者所在的社区卫生部门或家中，重视解决患者出院后的保健需求和疾病问题。
【关键词】脑卒中；延续性护理
【中图分类号】R473.74【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-335-02
卫生部2009年的统计资料［1］显示，在城市和农村居民死 亡原因中，脑血管病分别位列第三和第二。 卒中患者占所有脑血管病例数70%以上， 且很多患者是复发性脑卒中 的高危个体［2］。目前，国内脑卒中护理的重点在患者住院期间，如超早期的溶栓治疗和 护理、急性期的治疗和护理、病情稳定后的早期康复护理［3］。患者病情稳定或功能恢复后则要出院回家继续治疗和康复,因此,为出院后居家康复的脑卒中患者提供延续性护理计划,提供康复护理指导，对患者具有重要意义。
1 相关概念
1.1脑卒中
脑卒中是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合症，症状持续时间至少24小时以上[4]。根据病理性质，脑卒中可分为出血性脑卒中、缺血性脑卒中[5]。其中，缺血性脑卒中在临床较常见，约占全部脑卒中的 60%~ 80%，包括脑血栓形成和脑栓塞；出血性脑卒中包括脑出血、蛛网膜下腔出血[6]。
1.2延续性护理
延续护理（transitional care，TC）是一种新兴的护理模式，它将护理服务活动从医疗机构延续到患者所在的社区卫生部门或家中，重视解决患者出院后的保健需求和疾病问题[7]。美国老年病协会（American Geriatric Society，AGS）将延续护理定义为：由专业人员设计的具有协调性和持续性的一系列的护理服务，目的是为了防止或降低高危重症患者在不同健康照顾地点之间或不同级别健康照顾部门之间运转时病情发生恶化[8]。
1.3延续性护理内容
延续性护理并不强调为出院后的患者提供直接而长期的护理，而是帮助患者及家属提高自我护理的能力，对患者的指导内容以循证为依据。通常包括如下几点：药物指导，饮食指导，症状管理与识别，居家环境评估提供相应的建议，活动锻炼指导，康复指导，社区资源的利用，心理指导，老年人急性照护（ACE）等[9]。
2 延续性护理模式国内外进展
2.1 国外延续性护理模式
APN延续性护理模式 美国宾夕法尼亚护理学院( Uni-versity of Pennsylvania，School of Nursing) 通过实验发展出一种以APN(高级实践护士)为主导的延续性护理模式，其服务对象是因各种内、外科疾病住院治疗而后回家中体养的慢性病患者，通过制定综合性的出院计划及出院后的随访计划，使患者在出院后能够得到适当的护理服务，从而降低了再入院率及家属的照顾压力［10］。
2.2 国外延续性护理应用效果
宾夕法尼亚护理学院Naylor等对202例心衰、心绞痛、心肌梗塞以及冠状动脉搭桥和心脏瓣膜置换术后的老年患者（年龄大于65岁)由高级实践护士执行综合性住院护理和出院后4周的电话和家庭护理随访，结果出院后24周减少了再次返院次数，降低了再次返院天数和医疗花费，患者和照顾着对疾病知识的知晓率明显提高[11]。Brooten等对276例心脏病者（年龄大于70岁)由专科护士执行的住院期访视和出院后2周的电话随访,结果出院后6周，减少了再次返院次数；降低了再次返院天数和医疗花费[12]。
2.3国内延续性护理模式
2.3.1“4C”延续性护理模式 该模式最早在我国香港地区实施，“4C”指全面性(comprehensiveness)，即系统性评估个人的健康问题，并预见个人的健康需求，包括客观健康评价、主观健康需要及心理社方面需求; 协调性 ( coordination) ，即多专业不同层次的照顾; 延续性( continuity) ，即规律地、主动地、持续地进行护理跟踪; 协作性( collaboration) ，即不同专业间的协作，包括健康服务提供者及接受者之间的协作[13]。
2.3.2出院计划模式 2007 年起我国内地护理学者也开始将延续护理模式应用于临床实践，主要应用于 DM、高血压、脑外伤、慢性阻塞性肺气肿、等疾病的护理实践中[14]。出院计划模式在脑卒中延续护理中最为常见，指的是在入院时即划分哪些患者对延续护理有要求，同时评定其对健康的需求程度，并与相关医疗单位联络，然后落实并评估出院计划[15]。
2.3.3医院开设护士门诊 我国医院开设的护士门诊大多是为糖尿病、高血压、造口等患者提供专科护理指导。
2.3.4医院成立延续性护理中心 暨南大学附属第一医院于2007 年 9 月成立了“出院患者延续护理服务中心”，珠江医院开通了延续性护理网站作为医护人员与患者之间交流的平台，并建立了一些相关规章制度和收费标准［16］。
2.4国内延续性护理应用效果
香港理工大学黄金月等对101例出院后需要进行糖尿病管理的患者糖尿病专科护士在出院前对患者进行系列健康教育， 出院后，每1-2周电话随访患者，结果出院后24周提高了患者的糖化血红蛋白（HbA1c）的降低幅度；提高了血糖自我管理行为的依从性；提高了患者满意度[17]。李小英等在相关的研究中，给予脑卒中患者院内与院外的持续干预，结果显示患者的认知能力、依从性、生活质量均有不同程度提升[18]。张小燕等研究中指出，延续性护理团队应由多学科护士组成并针对脑卒中首次发病患者出院后通过多种途径进行不同形式的健康教育，提高了患者对疾病的认知水平，促进了健康行为的养成[19]。
2.5延续性护理的干预者
2.5.1由医院护理人员提供延续性护理
国外研究者认为［20-21］，延续性护理的直接干预者为高级实践护士（APN）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆根据美国的护理法律APN可以从事延伸到与医疗重叠的不属于一般注册护士职能范畴的治疗功能,她们能进行全面的健康评估,高水平的独立工作,拥有诊治和治疗的专家技能,能够处理个体、家庭、社区实际的或潜在的各种复杂反应,能制定临床决策管理急慢性疾病、促进健康[22]。
国内采用较多的方式是由医院护理人员提供延续性护理服务。康复治疗小组主要由住院医师、专科护士、物理治疗师或康复医师等组成［23］,出院后连续性护理中强调以专科护士为主导，专科护士与患者、患者家属、临床及社区 的专业人员有效协调与合［24］；延续护理中心是由高年资主治医师，专业知识全面、沟通能力强和护师以上职称的护理人员组成，负责出院后患者的治疗、护理干预［25］。
3 脑卒中延续性护理的内容
脑卒中延续性护理内容与患者的残疾情况、患者及照者的需求、干预人员的专业水平、研究关注的方面等因素有关， 主要包括脑卒中功能康复、并发症防治、二级预防、家庭保健等。目前，大部分研究干预的对象和内容是单一的。因此，要提供以患者为中心、以家庭为基础、社区为支撑的、全面的、个性化的延续性护理，在干预前,延续性护理干预者应该了解脑卒中患者及家庭既往的情况及评估目前存在的或潜在的问题及需求，提出解决方案， 进行预见性干预；干预后,及时进行效果评价和采取进一步的干预或改进措施。
小结
虽然发达国家脑卒中患者出院后延续性护理早已开展， 但仍未形成科学规范的模式或制订出相关的指南。 国内比较重视住院期间患者的专业护理，延续性护理处于起步阶段并呈现出诸多问题，如尚未建立强大的、专业的延续性护理干预团队，未制订切合患者需求的个性化和针对性的延续性护理，延续性护理的实施没有统一规范的模式和指南，护理形式单一且缺乏个性化和针对性，护理成效缺乏科学规范的评价体系。 由于脑卒中患者在返回社区和家庭后，仍需要一种针对性强的、切实可行的、经济的、全面的护理服务模式。因此，探索建立科学、系统、规范、个体化的缺血性脑卒中患者延续性护理模式迫在眉睫。
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论文作者:蒲萌萌,张春舫,周金娜
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第3期
论文发表时间:2016/6/12
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