天津医科大学第二医院 天津 300211
摘要：目的：通过临床研究，探讨痰瘀同治法治疗早期糖尿病肾病（DN）的临床疗效和对血脂、超敏C反应蛋白（hs-CRP）的影响；方法：采用随机对照单盲实验，确定纳入剔除标准，将入组的受试者随机分为常规治疗组、中西医结合治疗组，检测各组患者治疗前后血脂、hs-CRP、体重指数（BMI）。结果：痰瘀同治法对早期DN具有一定的肾保护作用，其作用机制与减少24h尿微量白蛋白和改善血脂各指标有关。
关键词：糖尿病肾病；痰瘀同治法；血脂；丹蒌片
糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一种由多种病因引起的内分泌代谢紊乱疾病，可引起多系统损害。作为并发症的糖尿病微血管病变导致糖尿病患者生存质量下降。糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病严重的微血管并发症之一，DN早期多无明显症状，主要以微量蛋白尿为主要特征。DN一旦进入临床期，如未经有效控制，肾功能将进行性减退，发展为终末期肾病。如何防治DN已经成为目前糖尿病研究的重点。但是目前临床治疗仍以控制血糖和对症治疗为主，缺乏公认有确定疗效且安全的防治DN的药物。中医药在降低蛋白尿、保护肾功能，延缓DN进展方面具有很大的优势，并且形成了独特的理论和临床体系[1，2]。
我们在以往的工作中发现，糖尿病微血管病变的中医辨证分型以痰瘀互结证为主，但鲜见深入研究痰瘀同治法早期干预DN的文献报道。根据治未病的思想，笔者认为应在糖尿病肾病早期予以适当的活血化瘀和祛痰药物治疗。而具有痰瘀同治作用的丹蒌片具有安全、方便、经济特点，有利于推广使用。我们针对糖尿病肾病微量蛋白尿期使用痰瘀同治法的疗效、作用机制，以及痰瘀互结证与DN早期的关系做以下研究。
一、临床资料
1 病例来源
选取于2013年10月至2015年3月期间在天津医科大学第二医院中医科的入院及门诊患者，共收集患者67例。
2 诊断标准
2.1 纳入排除标准：根据《实用内科学（第13版）》DN微量蛋白尿期诊断标准纳入33例T2DM病史≥10年的早期DN患者；排除其他可能引起U-mAlb增加的原因，如酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、显著高血压及心力衰竭；排除孕妇或准备怀孕的妇女；或哺乳期妇女；排除过敏体质及对多种药物过敏者。与最终入组的受试者签订《受试者知情同意书》。
2.2 中医辨证标准（参照郑筱萸[3]主编的《中药新药临床研究指导原则》2002年版）
痰瘀互结证：
主证：胸闷，头晕目眩，肢沉体胖；
次证：痰多口粘，胸闷气短，肢体酸痛，麻木。
舌象、脉象：舌暗或有瘀点，瘀斑边有齿痕、苔浊腻，脉弦滑。以上主证必备，次证兼具2项以上，结合舌象、脉象，即可诊断。
2.3 健康对照组选择标准：
年龄50-80岁，经详细询问病史、体格检查及胸透、血尿粪常规、血糖、肝肾功能等理化检查，评定无心、脑、肝、肾、肺等主要器官系统的实质性病变者，共34例。
二、研究内容及方法
1 采用随机对照单盲实验
将入组的受试者随机分为常规治疗组（仅采用常规治疗）、中西医结合治疗组（常规治疗合用中药治疗）；治疗根据中西医结合治疗组受试者的舌脉体征，予丹蒌片。
2 临床调查表的主要内容
受试者入组前，留取24h尿液，送本院检验科检测尿微量白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）、24 h尿微量白蛋白；抽取清晨空腹静脉血，送本院检验科检测血脂、hs-CRP；计算体重指数（body mass index，BMI），统计并检测各组受试者基线水平是否一致，建立受试者档案。
2.1 观察指标
2.1.1 所有受试者分别于入组后第0、6、12、18个月初，检测24 h尿微量白蛋白、血脂、hs-CRP，方法同上，计算BMI。记录检测日期，化验单归入受试者档案。
2.1.2 临床症状：心胸窒闷、头晕目眩、面色晦暗、倦怠乏力、肢体麻木、肢体困重、气短、肢体酸痛、舌象，脉象等。
3 数据统计：所有数据由2位不同数据录入人员分别录入数据，采用EpiData软件进行一致性检验；数据采用SPSS统计软件进行数据整理和分析，符合正态分布的数据采用方差分析处理各指标，其中组间比较采用SNK-q检验，检验效能p=0.05；不符合正态分布的数据采用秩和检验，检验效能p=0.05。
三、结果
1 两组患者治疗前资料均衡性对比
67例患者中男性37例，女性30例，最小年龄43岁，最大年龄78岁，表1说明两组间一般资料治疗前后无明显差异，具有可比性（均P＞0.05）。
2.2两组患者治疗前后CRP变化情况（见表4）
表4说明两组患者治疗前CRP水平无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗6个月、12个月、18个月后，各治疗组、各对照组间比较无统计学意义（P＞0.05）；在治疗6个月、12个月、18个月后，治疗组和对照组间比较无统计学意义（P＞0.05）。
四、讨论
本研究选取于2013年10月至2015年3月期间在天津医科大学第二医院中医科的入院及门诊患者，根据纳入剔除标准共收集患者67例：治疗组共收集患者33例；对照组共收集患者34例。两组治疗前均检测24 h尿微量白蛋白、BMI、hs-CRP、血脂，两组各指标比较无统计学意义，表明两组基线水平一致。两组性别比例比较无统计学意义。
DM患者是由于先天禀赋不足、年龄增长、过食少动、情志失调，导致脾失健运、不能运化水湿、失于布散水谷精微，致使水湿痰浊内生。痰浊可随气机升降而使得气化功能失常，进而影响气血运行，最终表现为 DM及其并发并发症的各种证候群。《临证指南医案•痰饮》邹滋九按语：“总之痰饮之作，必由元气亏乏及阴盛阳衰而起，以致津液凝滞，不能输布，留于胸中。”临床中，DN患者确以老年患者居多。在我们的研究中，两组平均年龄均在62岁左右。这些老年患者随着年龄增长，其脏腑机能逐渐减退，元气亏虚，气机运化失常，三焦不通利，脉道壅闭，更易出现水饮停聚为痰饮，流溢各处，加重脏腑虚损，形成恶性循环，不但易罹患各种疾病，且疾病迁延难愈。中医素有“痰生百病”、“怪病皆有痰”之说，许多疾病都可能与痰有关，那么痰的化学物质是什么呢？不同的疾病会有不同的概念和标准，很难用几种化学物质概括。从现代科学观点来看，痰的成因主要包括：物质代谢紊乱、内分泌功能失调、免疫功能下降、遗传因素、环境因素、心理因素、饮食及生活习惯基因突变以及转录、翻译的错误或表达失控等[4]。有学者认为[5]，代谢综合征患者痰湿内蕴辨证与BMI、血清瘦素、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数等有直接相应关系。
瘀即积血，指体内有血液停滞，包括离经之血积存于体内，或血运不畅，阻滞于经脉及脏腑内的血液，均称为瘀血。若气血运行不畅，血液停积则为瘀；若气虚不摄，血不循经而外溢亦为瘀；若气血衰少，血不荣经，脉道凝涩亦可成瘀。现代医学研究表明，血瘀证患者可表现为微循环障碍，血小板和凝血功能异常，血管内皮细胞受损，细胞酶活性降低，进而出现胰岛功能抵抗、血脂紊乱、血压升高等一系列病理改变[6，7]。中医有“肥人血浊”之说。DM患者多饮食不节、嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，内蕴酿成痰湿，阻滞气机，血脉瘀滞于脉络脏腑；或禀赋不足，元气亏虚，如 《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”瘀血内阻于脏腑经络，使得脏腑功能失调、气化失常，体内各种代谢失衡，而变生DM诸并发症。《素问•通评虚实论篇》认为嗜食肥甘厚味易患“膏粱之疾”。临床研究认为[8]，“膏粱之疾”可归为现代医学所说的高脂血症、动脉硬化等疾病，通过对微循环和血液流变学等客观指标的检测，显示了瘀血是其重要病理因素。DM发病初期燥热伤津耗气，血脉涩滞，而成瘀血，日久气阴两虚，推动无力，脉道不充，更易形成瘀血阻滞。DN的重要病理变化为不同程度的肾小球、肾小管硬化，肾小球基底膜增厚和系膜区玻璃样物质增生，间质纤维化。中医辨证属血瘀证。
DN患者多具有血流缓慢，血黏度增高，这与中医学中“久病必瘀”的理论一致。由于血液黏度增高，微循环障碍导致肾脏灌注量不足，致使肾脏出现病变，不能升清降浊，湿浊溺毒内停而成DN。DN 患者肾组织基膜增厚，乙酰肝素糖蛋白和阴离子减少，滤过屏障功能缺陷，这与痰瘀本质一致。痰瘀阻于肾络是DN的主要病理变化，并贯穿于DN始终。
近年来，中医药治疗DN的研究逐渐成为DN治疗的研究热点。研究表明丹蒌片可用于高脂血症的治疗，它可改善代谢综合征患者的血脂和血管内皮功能[9]。我们的研究表明，DN患者的24h尿微量白蛋白随着疾病进展而逐渐增加，这与以往研究一致。痰瘀同治法可以有效减少早期DN患者24h尿微量白蛋白，而且这一作用在治疗6个月后即有显著效果，表明本法可以通过减少蛋白漏出而有效保护肾功能，延缓病情发展。并且本法治疗1年后可以有效降低DN患者血脂各项指标，这有助于延缓DM各种并发症的发生发展。
综上所述，痰瘀同治法对早期DN具有一定的肾保护作用，其作用机制与减少24h尿微量白蛋白、改善血脂各指标有关。
参考文献：
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课题名称：痰瘀同治法防治糖尿病肾病的疗效及机制研究。基金项目：天津市中医药管理局中医中西医结合科研课题（13144）
论文作者:刘炜,张刚（通讯作者）杨晓琳,殷胜俊,马金秋,郑天宏
论文发表刊物:《健康世界》2016年2期供稿
论文发表时间:2016/4/12
标签：患者论文; 微量论文; 白蛋白论文; 血脂论文; 两组论文; 中医论文; 脏腑论文; 《健康世界》2016年2期供稿论文;