（南华大学附属第一医院心血管内科 湖南衡阳 421000）
【摘要】心房颤动是常见的心律失常且是心血管疾病的发病率和死亡率的重要因素。生物标志物可能作为评价房颤患者危险分层的工具，并选择最佳的治疗策略以预防中风、大出血和死亡率。本文将对生物标志物在房颤房颤患者危险分层中的应用进行综述。
【关键词】生物标志物；房颤；危险分层；治疗
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）04-0085-03
The application of Biomarkers for Risk Stratification in Patients with Atrial Fibrillation Liu Kecheng .
The First Affiliated Hospital of University Of South China Hunan Hengyang 421000,China
【Abstract】Atrial fibrillation is a common arrhythmia and an important contributor to cardiovascular morbidity and mortality. Biomarkers for risk stratification have potential roles as tools for evaluation of patients with atrial fibrillation and for selection of the best treatment strategies to prevent stroke , major bleeding, and mortality. This article will review the use of biomarkers in risk stratification in patients with atrial fibrillation.
【Key words】Biomarkers; Atrial fibrillation;Risk stratification;Therapy
心房颤动（AF）是世界范围内的主要临床和公共卫生问题。据估计，它的患病率正在持续上升，并预计未来25年在工业化国家翻一番[1]。其最常见的心血管事件是中风及大出血，因此使用一些生物标志物来评估房颤患者的危险分层以指导治疗是十分必要的。
1.生物标志物与房颤
1.1 BNP与房颤
B型脑钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）是一种心肌细胞根据室壁应力变化而分泌的一种神经激素，其已经广泛应用于心衰患者的预后评估。BNP在心脏容量调节和心室重塑中起重要作用[17]。目前临床上更常用的是NT-proBNP(N-terminal pro B-type natriuretic peptide),因为其在人体内的半衰期较BNP更长，从而方便检测。在AF患者的研究中，BNP浓度与心房功能和心房血栓的存在相关[2]。在无心衰的房颤患者中，BNP的升高与血流动力学变量、心室充盈压、心肌扩张的变化相关，这可能是BNP与房颤患者血栓形成的一个病理生理环节[3]。研究表明BNP浓度与房颤患者血栓栓塞事件和心血管死亡风险显著相关，与BNP血清水平正常的患者相比，BNP水平较高的患者其中风及全身性栓塞风险增高2倍，而心血管死亡率增高5倍[4]。在房颤患者的临床危险因素上，BNP相较于其他生物标志物是一个独立危险因子，在浓度最高四分位上（>1250ng/L）发生中风及心血管死亡事件的危险远大于最低四分位（≤363ng/L）[18]。重要的是，NT-proBNP是心血管事件的一个具体指标且不与房颤的抗凝药物服用患者的主要出血风险相关，这一发现可能在临床上是很重要的，其可与其他生物标志物分别评估患者为缺血性中风的风险和抗凝治疗的主要出血性脑卒中的危险性。
1.2 胱抑素C与房颤
胱抑素C即半胱氨酸蛋白酶抑制剂，其由一条多肽链组成，分子量为1300道尔顿，它以一个恒定的速率在所有有核细胞中合成，通过肾小球滤过消除。是一种比肌酐在评估肾功能方面更好的生物标志物[4]。慢性肾脏病与一般的血栓前状态和渐进的血管动脉粥样硬化相关，这可能是胱抑素C与房颤患者危险分层之间的潜在机制。最近的研究表明胱抑素C在房颤患者中浓度升高者其中风及系统性栓塞、死亡率事件的发生率明显增加[5]。还有研究表示胱抑素C的血清浓度与服用华法林等抗凝药物的患者发生大出血的风险密切相关[6]。胱抑素C是一个在肾功能和房颤并发症风险评估中可选择的标志物，目前胱抑素C的国际标准的最新发展将有助于其进一步在临床上提高效用[19]。
1.3 CRP与房颤
C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是一种炎症因子，常用于评估急性感染期的患者。炎症标志物的浓度与房颤负荷和较差的窦性心律维持有关[7]，其能影响房颤本身的发生发展，Rizos I等发现在静脉注射胺碘酮复律的房颤患者中48小时的CRP血清水平与房颤远期复发相关[20]。Koyama等通过对125名房颤患者进行房颤射频消融术后为期14个月的随访发现房颤射频消融术后的复发与CRP的浓度相关[21]。炎症标志物的活动是房颤的一个组成部分，它与血栓前状态相关，从而与房颤患者的预后联系起来。CRP水平的升高与房颤患者死亡率、心血管事件具有显著相关性，其血清水平越高，则房颤患者的死亡率及心血管事件的发生率相应增加[8]。但是其作为一种非特异性的炎症标志物，受影响的因素较多，因此其在反映房颤方面的特异性相对较低，这是CRP的一个局限性。
1.4 GDF-15与房颤
转化生长因子15（Growth differentiation factor 15， GDF-15）是TGF-β超家族的成员，它在正常生理状态下弱表达于心肌组织，但在房颤、心衰、冠心病等病理状态下其表达明显升高。目前GDF-15尚未被广泛应用于临床的检测中，是一种新型标志物。人们对于GDF-15受体及其相关信号传导通路的了解目前尚不完全。在心血管及肾功能系统上，GDF-15表达的浓度可能是细胞应激、器官功能障碍、生物老化等因素的综合导致。一个潜在的特定机制是GDF-15可能对血小板活化起抑制作用，从而导致血小板功能下降[9]。这也许可以解释其与出血风险的相关性，同时这一发现也被描述在急性冠脉综合征的患者[10]。 GDF-15与房颤的关系呈显著相关性，是心血管事件和总死亡率以及大出血的独立临床危险因素。在排除结构性心脏病、冠心病、年龄、性别、高血压等因素后，GDF-15升高者在死亡率及出血事件上的发生概率高于普通患者2倍。
1.5 vWF与房颤
血管性血友病因子（Von Willebrand factor，vWF)是内皮细胞产生的一种糖蛋白。vWF在血小板粘附和血栓形成中起着至关重要的作用，作为内皮细胞损伤和血小板活化的标志物，已被最广泛地研究于房颤患者中。房颤患者的中风风险及死亡率与vWF浓度具有相关性[11]，基于1209名房颤患者的研究中发现基线较高的vWF因子水平患者，其中风、死亡率以及出血事件的发生大大增加，其危险比值大约为1.2[12]。
1.6 D-二聚体与房颤
D-二聚体是一种蛋白周转指标，其可反映人体内纤溶亢进程度。D-二聚体浓度与血栓危险因素的增加相关，且其浓度增加已经被证实与左心耳血栓的存在有关联[13]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在房颤患者中，D-二聚体浓度较较窦性心律组增加[14]。一些比较小的研究中，在调整混杂因素的机会有限的基础上，D-二聚体浓度已发现与房颤卒中风险有关[15.16]。在大多数进行了口服抗凝治疗的房颤患者中，其浓度有所降低，且其降低与患者具有更好的预后相关。
2.生物标志物指导房颤患者的治疗
生物标志物提供了一些临床表现及影像学资料所替代不了的信息，因此生物标志物的浓度可以提供进一步的指导，从而选择相应的治疗。BNP是心肌应力、心脏功能及血栓产生相关的指标，因此其在房颤患者的升高可能可以通过加强节律调节、严格血压控制、ACE抑制等手段来改善房颤患者的预后。肾及炎症标志物，即胱抑素C和GDF-15、CRP等，提供对血管压力和炎性反应的信息，且三者与房颤患者的出血风险密切关联，可能可以通过依据其浓度的相关性来指导抗凝药物的使用。
3.展望
目前在医学领域新的标志物的发现及用于评估房颤的危险分层处于快速的发展中，从开拓到确认和实施阶段，使用系统的方法来评估这些潜在的新工具的有用性变得非常重要。到目前为止，大多数研究在房颤的生物标志物的预后价值处于单一因子的评估中，因此具有较大的局限性。所以在考虑将一些特异性相对较高，综合其灵敏度的情况下，将这些因子形成一个系统性的评分系统，从而指导房颤患者的治疗是十分有意义和必要的。
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论文作者:刘科成
论文发表刊物:《心理医生》2017年4期
论文发表时间:2017/5/19
标签：房颤论文; 患者论文; 浓度论文; 标志物论文; 死亡率论文; 生物论文; 危险论文; 《心理医生》2017年4期论文;