（第三军医大学大坪医院肾脏内科 重庆渝中 400042）
【摘要】目的：探讨患者定期进行CKD门诊随访对疾病相关知识掌握程度及随访依从性的影响。方法：选取慢性肾脏病患者100例，采用随机数字表法将患者标号，奇数为对照组，进行传统的健康指导和肾内科普通门诊复查随访；偶数为实验组，除了进行传统健康指导外，还将患者导入CKD专病门诊，建立健康档案，根据患者不同情况进行一对一健康指导。比较两组患者对疾病相关知识（疾病认知、服药指导、自我监测、心理支持、饮食与运动）的掌握程度和随访的依从性。结果：实验组对疾病相关知识的掌握程度和随访依从性均优于对照组。结论：开展CKD专病门诊，对慢性肾脏病门诊患者建立健康档案，实行全方位、个体化的健康指导可以使患者更好的掌握疾病相关知识，提高患者随访的依从性，减少并发症，延缓病情的进展，推迟进入尿毒症期。
【关键词】CKD门诊随访；健康指导；应用效果
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）14-0249-02
慢性肾脏病（Chronic Kindey Disease,CKD）是指肾脏结构或/和功能异常持续3月以上，或不明原因GFR下降（<60ml/min.1.73m2）大于3个月。肾病生存质量指导工作组（Kidney Disease Outcome Quality Initiative,NKF-K/DOQI）按照肾功能水平，将疾病由轻到重分为1～5期，以便早期防治。慢性肾脏病是全球性公共健康问题，其患病率高、防治率低、知晓率低，已成为继肿瘤、糖尿病、心脑血管病之后又一个威胁人类健康的重要疾病。然而，多数患者仍然对此疾病认识不够，从而错过了最佳治疗时间，耽误了病情。以K/DOQI指南中慢性肾脏病不同分期的治疗目标为指导，对患者采取分期分阶段的健康指导，帮助患者更好的掌握疾病相关知识，提高随访依从性，取得满意效果。现报道如下：
1.对象与方法
1.1 研究对象
选取我院2015年5月到2016年5月收治的100例慢性肾病患者作为研究对象。160例患者中，男65例，女35例，年龄22～75岁，其中CKD1～2期35例，CKD3～4期63例，CKD5期2例。两组患者的年龄、性别、及文化程度比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
所有入选患者均符合慢性肾脏病的诊断标准。排除标准：（1）年龄<18岁；（2）合并重要器官损害或其他严重的认知障碍不能配合者；（3）CKD5期已导入透析患者；（4）行换肾治疗患者。
1.3 方法
对照组患者给予常规指导，采用传统的模式，由责任护士在住院期间通过口头宣教形式对患者进行住院健康教育和出院指导。实验组除传统的健康指导外，将患者导入CKD专病门诊建立健康档案，根据疾病分期，制定门诊随访时间，CKD1～2期每3个月进行一次门诊随访，CKD3～5期每1个月进行一次门诊随访，平时通过电话、微信、QQ等方式从服药、饮食、运动、心理、血压血糖自我管理等方面进行健康指导。
2.评价标准
2.1 对慢性肾病相关知识知晓率评价采用自行设计的调查问卷，包括：疾病认知（慢性肾病进展与分期）、药物指导、饮食运动、自我监测项目、心理咨询5个方面，每个条目包括完全了解、部分了解和不了解3个选项。慢性肾病相关知识知晓率=疾病知识知晓例数/被调查的目标例数×100%。
2.2 随访依从性评价：根据疾病分期，制定随访时间，间断或者连续失访≥3次为不依从，在1～3次之间为部分依从，定时随访为完全依从。随访依从性=依从例数/被调查目标数×100%。
3.结果
3.1 两组患者对慢性肾病相关知识掌握情况的比较见表1。实验组患者对慢性肾病的各方面知识的了解情况均优于对照组。
3.2 两组患者的随访依从性比较见表2，实验组患者随访依从性明显高于对照组，特别是完全依从组患者。
表2 两组患者的随访依从性比较
4.结论
慢性肾脏病患者群体庞大，地区分布不均，虽然相关知识来源的途径多，但是患者对知识的掌握情况不统一，导致对疾病认识了解不透彻。从表2结果中可以看出，通过分期分段系统的健康指导后，患者对疾病的进展与分期、药物指导、饮食运动、自我监测项目、心理支持较传统的健康指导差异有统计学意义。患者在掌握了疾病相关知识的基础上，更能积极地从生理和心理上配合医生护士的指导，避免因为知识缺乏而致不良情况的发生，为提高患者随访依从性打下了基础，从而减少患者的并发症、急性发作的频次，减少患者再住院的次数，延缓肾功能下降的速度；有利于减少医疗经费开支，提高患者的生活质量，提高肾存活率。有研究也显示，健康指导后患者自我管理教育水平得到提高，能使患者自觉采取有利于健康的生活行为方式维护自身健康，达到从主观上配合治疗、坚持定时随访的目的，减少并发症的发生，延缓进入尿毒症期。从表1可以看到，通过两组不同的健康教育方式，患者的自我监测知晓率由31.2%提高到75%，说明患者掌握了自我管理所需的知识和技能，能承担起促进自身健康的责任，在帮助患者进行有效自我管理的过程中，我们应用讲课、微信公众号、QQ、电话、宣传册等信息化管理模式，满足患者多方位的需求并帮助患者建立应对疾病的信心和技巧，充分发挥患者的积极主动性，鼓励他们参与、实践和自主学习，帮助患者树立战胜疾病的信心，克服不良情绪，采取积极向上的生活态度。在表2结果中明显看出实验组依从性高于对照组，说明分期分阶段的健康指导提供了有效地护理，使患者获得最佳的服务，有利于患者对健康知识的掌握，为提高随访依从性打下了理论基础。
综上所述，健康指导在CKD门诊中的应用是非常有效且必要的。有效的健康指导可以提高患者依从性，提高患者自我监测的能力，能有效地控制病情进展、改善生活质量。
【参考文献】
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论文作者:邓小容
论文发表刊物:《心理医生》2017年14期
论文发表时间:2017/8/8
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