【关键词】肝硬化；延续性护理；研究
[中图分类号]R473.5 [文献标识码]A [文章编号]1439-3768-（2019）-05-ZM
肝硬化是指由一种或多种病因反复、长期作用所引起的肝脏弥漫性病变。我国的发病率约为17/10万。肝硬化基本不可以逆转，有病情复杂、预后差、病死率高的特点。临床研究表明，慢性肝病患者如果发展为肝硬化，会影响全身多脏器、多系统的功能，导致肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征等并发症的风险增高[1]。延续护理也可以称为连续护理、过渡期护理，它是整体护理及住院护理的延伸，主要目的是使出院病人能在出院后的恢复期中得到持续的卫生保健[2]。相关报道指出[3]，多数肝硬化患者在疾病治疗的过程中易出现烦闷、浮躁等负面情绪，一些患者存有抵触心理、抗拒治疗，这严重影响治疗的效果[4]，患者在出院后的治疗依从性差，出院后的康复效果往往不甚理想[5]。目前,延续性护理模式的有效性在国外及我国香港地区已得到认可和验证[6]。我国的延续性护理工作正在逐渐开展和深入。本文就肝硬化患者延续性护理研究进行综述分析,希望能够为提高肝硬化患者的治疗依从性及生活质量提供参考依据。
1延续性护理的概念和模式
20世纪70年代，Hennen[7]第一次提出延续性护理的概念,包括4个方面的内容：信息的、地理的、纵向的和人际的。目前国内外延续性护理的观念有差异，如美国老年协会（American Geriatric Society）将延续性护理定义为：设计相关的护理活动，保证患者在不同看护场所之间转移、或不同层次医疗看护机构之间转移时，所接受的健康服务具有连续性和协调性 [8]，一般是指患者由医院到家庭的护理延伸，患者在医院由医护制定出院计划或转诊、返回家中或社区后继续进行持续的访视与指导[9]，促进高危患者健康状况的好转，预防或减少疾病恶化。延续性护理是近30年发展起来的一种新型的护理模式，其实施模式有3种[10]：第一种是以医院为主的延续性护理服务，形式包括家庭随访、电话随访、个案管理等；第二种是以社区为主的服务，如家庭医院、日间医院等；第三种是医院-社区-家庭多维的延续性护理。国外护理学者[11]曾多次对肝硬化患者的延续性护理模式进行积极有效的探索，在提高肝硬化患者治疗的依从性、生活质量及对护理服务的满意度等方面取得了较好的效果。
2肝硬化患者治疗的依从性
2.1肝硬化患者治疗依从性的现状
依从性是指患者的行为（饮食、服药及生活方式）与医疗指导的一致程度，通俗的讲就是患者听不听“治”。一篇关于乙肝抗病毒治疗依从性的研究［12］显示，患者治疗依从性仅为47.66%，能够看出，肝硬化患者出院后的治疗依从性是较差的。
2.2肝硬化患者治疗依从性差的原因
分析导致肝硬化患者治疗依从性不足的主要原因可能为：①疾病相关知识的缺乏。明忠光[13]的研究认为，74.8%肝硬化患者知晓他们的疾病，但其治疗依从性仅为41.3%。说明目前我国临床对肝硬化患者的健康宣教力度仍不够，大部分的肝硬化患者不理解为什么要长期、规范的治疗，对医治目标、用药指征等更是不知晓。②经济负担较重，我国是乙肝大国，目前较多的肝硬化患者是乙肝肝硬化，治疗乙肝的靶向药物价格比较昂贵，虽然现在已将很多药物纳入医保，但仍有较多的患者负担不起；高频次肝纤维化超声、肝脏CT检查、肝癌血清标志物等检查的费用相对较高，更耗时，尤其是多次检查后未见明显的异常，患者自我感觉身体非常健康，便放弃定期检查，导致疾病恶化；③存在侥幸心理，尤其是症状较轻的患者，往往认为无需定期反复的检查，他们认为自己罹患肝癌的风险较低，还拿他们周围的肝硬化患者作比较，认为他们都没有明显的病情变化，生活质量较好，于是他们便放松了戒备；④对医院及医护人员不够信任，认为是在夸大其词，目的是为了赚取利益，部分患者对辅助治疗认识不足，以为仅需要控制症状、抑制肝硬化即可，其他药物辅助治疗的没有价值，例如保肝类的药物，他们认为治疗作用不大，可能还会有副作用，所以就会自行停药，还有部分患者认为超声检查起不到治疗的作用，花费不小，但意义不大。
3肝硬化患者开展延续性护理必要性
3.1延续性护理有助于提高肝硬化患者的治疗依从性
多项研究[14-15]表明，患者治疗的依从性与很多因素相关，经济原因、药物不耐受、存在侥幸心理等，尤其是慢性疾病初期无明显的临床症状，对患者日常工作和生活无影响，往往忽视病情。施华芳等[14]认为，药物治疗有效性的基础是患者的依从性，依从差后果很严重，轻者病情延误，治疗失败，重者出现并发症，甚至危及生命。肝硬化患者绝大多数在家中行药物治疗，所以，对其进行出院后的延续性护理，提高其用药及治疗的依从性显得尤为重要[15]。
3.2延续性护理有助于提高肝硬化患者的自我护理能力
目前来说，延续性护理在其他慢性病的自我管理的应用中取得了比较满意的效果，它的核心理念是帮助患者在疾病恢复的过程中建立起良好的自我护理行为。自我护理的本质是患者自己对健康的正确认知，它强调发挥患者的主观能动性。延续性护理服务，要求护士能够通过鼓励督促等方式改正患者的不良生活习惯[16]，提高患者的自我护理能力。
3.3延续性护理有助于提高肝硬化患者的生活质量
肝硬化的严重并发症主要包括食管胃底静脉曲张破裂出血、肝衰竭、肝癌等，一旦发生严重危害患者生命，降低患者生活质量。对慢性疾病患者实施延续性护理的可显著改善患者的生活质量[17]。将延续性护理应用与肝硬化的患者，使患者了解疾病的注意事项，督促患者定期复查、按时服药，早期发现疾病进展的可能，最大限度的避免并发症的发生，使患者的自我护理能力提高，巩固治疗效果，提高生活质量。
4肝硬化患者延续性护理存在的问题及对策
4.1延续性护理的模式单一
电话随访、家庭访视 [18]是我国医院的延续性护理的主要模式。随着延续性护理的理念在我国全面开展，我们会发现，在运用上述电话随访或者家庭访视的模式时，如果没有质量监管或者患者的自我防范意识较高时，容易导致随访率降低。国外及我国港台地区采取多学科团队协作的方式，以护士为主导，纳入专业药师，患者出院前对其药物管理方面的需求进行了解,为其制定个性化的药物延续性护理计划。这种方法我们也可以学习借鉴，患者出院时做好详细记录，实施延续性护理时，借助医生或者药剂师的帮助，对患者有针对性的进行指导。
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4.2缺乏专职护理人员的培训
在我国，医院的护士或者社区护士是承担延续性护理的主要人员，但其数量少、任务重，难以保证其护理质量。与此同时，现阶段我国尚无提供延续性护理技能培训的专门机构，专职人员匮乏。国外有专门成立的机构，用于护生、护士、社会工作者延续性护理的培训，接受培训后就成为高级实践护士，以后从事的工作主要是为患者制定出院后的延续性护理计划，并负责按照计划开展工作，这也是我们可以学习借鉴的地方。
4.3患者家庭教育干预的缺失
目前，我国延续性护理的主要对象是针对患者本人，没能发挥其家庭成员的重要作用。实际上，患者家属也应被当作延续性护理的主要对象，他们能够给予患者最大的心理支持、情感理解，充分调动患者家属的主观能动性，利于疾病的康复。秦玉霞等[19]对慢性心理心力衰竭患者进行延续性护理，发现得到家属支持、鼓励、帮助多的患者，生活质量明星提高，治疗依从性会更高，自我护理的动力更足，疾病康复的也会更快，形成良性循环。由此表明，努力争取患者家属的支持、配合，共同实行延续性护理，能够提高患者治疗的依从性，加快疾病的康复。
4.4缺少社会支持和社区护理
我国目前医院和社区工作衔接不紧密，出院后的肝硬化患者很少被推荐到社区卫生服务中心继续康复治疗，因此，社区卫生服务中心也不能对患者及时进行干预随访；另外，社会支持系统欠完善，人们对肝硬化患者多存在排斥心理，“谈肝色变”，同时患者也担忧疾病的预后，多数患者都有不同程度的烦闷、浮躁等情绪，这会间接影响到治疗的依从性及效果。我国香港社区康复中心与社区创建合作关系，在患者出院后很快与社区进行联系，将患者的资料转至相应的社区，由社区为患者进行后续的随访和指导，我国现在新生儿这方面的工作做得很好，大部分新生儿在院出生后，资料转至社区，由社区进行上门回访，然后进行下一步的工作，衔接比较紧密。国外还有完善的网络化信息转诊服务。我们可以优化社会支持网络，让社会接受肝硬化患者，给予他们更多的关爱和支持，建立微信公众平台，可通过在线交流，定期举办各类讲座、社区健康教育网络等形式[20]，让患者能在团体活动中与更多的病友开展交流，从而缓解其不良情绪。
5 小结
综上所述，延续性护理能够显著提高肝硬化患者的治疗依从性，降低并发症的发生，利于疾病的康复，提高患者的生活质量，避免医疗资源的不必要浪费。目前，我国针对肝硬化患者延续性护理的相关研究较少，与此相关的方法和评价指标也不完善，这就需要护理人员在今后的工作中不断努力探索、解决。
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论文作者:邹海洁 崔香淑
论文发表刊物:《药物与人》2019年5月
论文发表时间:2019/7/19
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