新疆昌吉回族自治州疾病预防控制中心 新疆昌吉 831100
【摘 要】目的：探讨昌吉州新发涂阳肺结核患者就诊和诊断延误的影响因素。方法：经专家研讨确定将新疆昌吉州五县二市作为研究现场。研究对象为调查现场的结核病防治机构2013年1月-2017年12月登记的新发涂阳肺结核患者。使用Cox比例风险回归模型分析影响患者就诊延误的因素，使用非参数检验比较不同医疗机构患者的发现和转诊延误。结果：昌吉州新发涂阳肺结核患者就诊延误15d（0～594d），诊断延误10d（0～429d）。与自费相比较，有其他医疗保险（除外新农合）的患者就诊延误更短，有发热症状的患者更易就诊，而有咳嗽症状或咯痰症状的患者就诊延误更长。不同医疗机构发现结核病可疑者的能力差异有统计学意义，其中药店的延误时间最长（26d，四分位间距66.5d），县级及以上医院（0d，四分位间距0d）、乡镇卫生院（0d，四分位间距6d）和结防机构（0d，四分位间距0d）延误时间最短；不同医疗机构转诊结核病可疑者的能力上差异有统计学意义（χ２=55.476，P=0.000），其中结防机构延误时间最短（0d，四分位间距1d），个体诊所延误时间最长（9d，四分位间距19.5d）。结论：新发涂阳肺结核患者的延误包括患者和医疗机构两方面的因素，其中缺乏对结核病可疑症状的相关知识或对症状不重视是导致患者延误的主要因素，而基层医疗机构结核病可疑者的发现和转诊延误是导致医疗机构延误的主要因素。
【关键词】肺结核；延误；就诊；诊断；影响因素
结核病是严重危害人类健康的呼吸道传染病，被列为中国重大传染病之一。2010年第五次全国结核病流行病学抽样调查结果显示[1]，我国约有活动性肺结核病人499万，患病率为459/10万，每年新发结核病100万。2011年新疆维吾尔自治区结核病流行病学抽样调查结果显示，我区活动性结核病患病率为1526/10万，是全国疫情水平的3.3倍。有研究表明，1例未经治疗的传染性肺结核患者，1年内可传染15～20人[2]。延误的时间越长，疾病传播的机会就越大，这不仅导致患者的病情恶化，也增加了结核病的死亡危险和向社区传播的机会，提高了家庭和社会的负担，还可导致严重的医院内传播[3]，使其他患者和相关医务工作者受到感染。本研究分析了影响患者延误的相关因素，为制定减少延误发生的干预措施提供科学依据。
1研究对象与方法
1.1研究对象
采取多阶段整群抽样的方法，根据地理位置将昌吉州分为昌吉市、阜康市、奇台县、木垒县、吉木萨尔县、玛纳斯县、呼图壁县，经专家研讨确定将新疆昌吉州五县二市作为研究现场。研究对象为调查现场的结核病防治机构2013年1月-2017年12月登记的新发涂阳肺结核患者，共纳入新发涂阳肺结核患者658例。
658例患者中男性占81.5％（536/658），女性占18.5％（122/658），性别比为4.4∶1；平均年龄51.8岁（95％CI：49.9～53.8岁），25～65岁之间患者占61.4％（404/658）；农民占71.1％（468/658），初中及以下文化程度者占86.6％（570/658），年均纯收入低于5000元者占81.2％（534/658）；汉族占73.4％（483/658）。
1.2调查方法
采用昌吉州疾控中心结核病防治研究小组编制的《新发涂阳肺结核患者诊疗过程调查表》对658例患者均进行了面对面的问卷调查，共收回有效调查表649份，有效率98.6％（649/658）。调查内容包括患者的基本情况、从出现结核病相关症状至前往结防机构就诊期间的就诊经历，以及在结防机构进行的实验室检查结果。
1.3指标定义
参考以往研究结果[4]，将延误定义为就诊延误和诊断延误，其中根据患者的就医过程，将诊断延误分为结核病可疑者发现延误和结核病可疑者转诊延误。
1.4统计学分析
对调查资料进行统一编码，用EpiData3.1软件建立数据库。使用SPSS22.0统计软件对患者一般情况进行描述性分析，使用Cox比例风险回归模型分析影响患者就诊延误的因素，由于不符合方差分析的条件，使用非参数检验比较不同机构患者的发现和转诊延误，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1延误水平
就诊延误时间为15d（0～594d），四分位数间距为33d，诊断延误时间为10 d（0～429d），四分位数间距为31d，经统计学检验，就诊延误与诊断延误的差异无统计学意义（t=1.596，就诊延误时间为15d（0～594d），四分位数间距为33d，诊断延误时间为10 d（0～429d），四分位数间距为31d，经统计学检验，就诊延误与诊断延误的差异无统计学意义（t=1.596，P=0.111）。
结核病可疑者的转诊延误为4d（0～267d），四分位数间距为9d，结核病可疑者的发现延误为0d（0～428d），四分位数间距为14.5d，经统计学检验，结核病可疑者的发现延误和结核病可疑者的转诊延误间的差异有统计学意义（t=3.235，P=0.001）。
2.2影响就诊延误的因素
将性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、收入、医疗保险、患者首诊症状等作为协变量，患者就诊作为观察结果，使用Cox比例风险模型分析影响患者就诊延误的因素。最终进入模型的因素包括医疗保险（X7）、咳嗽症状（X8）、咯痰症状（X9）和发热症状（X12），分析结果见表1，得到的Cox回归方程为：
H（t，x）＝h0（t）exp（－0.132X7a＋0.701X7b－0.711X8－0.429X9＋0.43X12）
表1 昌吉州肺结核患者就诊延误影响因素的Cox回归模型分析结果
表3 昌吉州不同机构结核病可疑者发现延误的两两比较
备注：表中数值为χ２值；*：表示 P＜0.05；“－”代表相同机构间无需比较
表4 昌吉州不同机构结核病可疑者的转诊延误（ｄ）
表相同机构间无需比较
3讨论
3.1研究患者就诊和诊断延误影响因素的重要性
结果显示，新疆昌吉州新发涂阳肺结核患者以男性居多，年龄主要分布在25～65岁，农民占绝大部分，同时患者文化程度和收入均较低，以上信息提示结核病威胁的是昌吉州农村地区的主要劳动力，患者延误治疗时间的增加，不仅可能导致患者自身病情的加重，更可能对其家庭造成更大的经济负担。新发涂阳肺结核患者在全部结核病患者中所占比例最高，且同时具有传染性，此类患者延误时间的延长将直接导致疾病的进一步传播。与以往研究相比[3-4]，本研究获得的延误水平有所下降，结果显示患者出现任何结核病主要症状之日起至确诊为涂阳肺结核患者期间，患者因素和医疗机构因素共同影响了延误的发生，其中医疗机构因素主要作用于患者被发现为结核病可疑者之日起至被转诊到结核病防治定点机构的时间间隔，即结核病可疑者的转诊延误阶段。
3.2影响延误发生的患者因素
有研究提示“经济贫困”和“知识贫困”是影响患者就诊的两个主要因素。多因素分析结果显示，在众多社会人口学特征中，只有医疗保险是影响患者就医的因素，且加入新农合并未成为促进患者就医的因素，这可能与新农合报销比例低有关，同时大部分患者为有劳动能力的男性，是家庭中的主要收入来源，这些均提示经济因素仍是影响患者就医的主要原因之一。结果同时显示，发热症状可以促使患者就医，而咳嗽或咯痰症状反而使就诊延误时间增加。
3.3影响延误发生的医疗机构因素
研究发现不同医疗机构在发现和转诊结核病可疑者的能力上存在差异。县（市）级及以上医院、乡镇卫生院和结防机构发现结核病可疑者的延误时间较短，这与机构拥有较完善的检查设备和经验丰富的医疗人员有关，但由于全国卫生服务网络的分散化程度不同，在经济不发达地区，考虑到经济、就医便利等因素，患者往往选择到村卫生室、个体诊所和药店就诊。结核病可疑者的转诊延误是导致诊断延误发生的主要原因，结果显示除结防机构外，其他机构间的差别较小，而结核病可疑者转诊延误时间的增加，不但提高患者检查费用的支出，且常与抗结核药品不合理使用相关，从而导致更多耐药结核病的发生，并增加耐药菌株传播的机会。
总之，减少新发涂阳肺结核患者延误应从患者因素和医疗机构因素两方面入手：消除导致患者就诊延误的障碍，使患者能够尽早识别自身结核病可疑症状并就诊；以农村和基层为重点，进一步完善基层医疗卫生服务体系，加强对基层医务人员在结核病可疑者的发现和转诊方面的培训，从而缩短结核病可疑者的发现和转诊时间。
参考文献：
[1]World Health Organization. Global tuberculosis control.WHO report 2017.Geneva：WHO，2017
[2]中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心．中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）．北京：中国协和医科大学出版社，2009：34-35
[3]成诗明，王倪，周林，等．新发涂阳肺结核患者各类延误水平相关指标的探讨．中国防痨杂志，2011，33（10）：633-636．
[4]侯双翼，肖爱清，李国明，等．新发涂阳肺结核病诊断延迟分析．中国防痨杂志，2001，23（4）：225-227．
作者简介：王先化（1980-），男，博士后，祖籍：山东省郓城县，副主任医师，研究方向：预防医学。
论文作者:王先化,王东,王丽霞,魏玉石
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年11期
论文发表时间:2019/11/14
标签：患者论文; 结核病论文; 可疑论文; 肺结核论文; 因素论文; 间距论文; 新发论文; 《中国结合医学杂志》2019年11期论文;