浙江大学医学院附属妇产科医院 浙江杭州 310006
【摘 要】目的 了解78例宫腔粘连患者宫腔镜手术后应用人工周期药物（雌孕激素序贯疗法）治疗的依从性，并提出对策。方法 自行设计调查表，对78例宫腔粘连患者宫腔镜手术后应用人工周期药物治疗的依从性及影响因素进行调查。结果 治疗依从性：规范依从51例（占65%），不规范依从27例（35%）。结论 对患者做好心理护理，加强健康教育，定期随访，提升医疗服务，建立良好的家庭社会支持系统，以提高患者的治疗依从性，从而预防宫腔粘连疾病复发。降低对患者妊娠和分娩的不良影响。
【关键词】人工周期；药物依从性；影响因素；对策
宫腔粘连又称阿谢曼综合征，是一种妇科常见疾病，其发生通常与手术次数、手术损伤程度、感染因素及内分泌等有关，发生率0．10% ～0．41%，近年来随着人工流产的增加其发生率呈现上升趋势[1]。宫腔粘连影响患者妊娠和分娩[2]。宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesion，TCRA）是直视下有针对性地分离或切除宫腔粘连，使患者术后恢复正常月经、改善妊娠及分娩结局的标准方法，但是TCRA术后宫腔再次粘连仍有可能发生，需要采取防粘连措施[3]。宫腔镜手术后应用人工周期药物，可以通过促进子宫内膜修复增殖，持续刺激使子宫内膜增生，亦或通过人工周期调节下丘脑一垂体一卵巢轴功能，从而恢复损伤的子宫内膜，预防宫腔再粘连[4]。2014年12月～2015年3月入住本院生殖一科因宫腔粘连继发不孕患者78例，对人工周期药物治疗的依从性及影响因素进行调查并提出对策，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组78例患者年龄21～38岁，平均26.3岁。文化程度：5例文盲；5例小学文化程度；中学21例；大学41例；6例硕士及以上学历患。医疗费用支付方式：自费19例；农保11例，其余48例为医保支付。就医条件情况：45例为杭州以外地区；33例杭州地区患者。
1.2方法 用雌孕激素序贯治疗3个疗程，即术后第1～2天口服戊酸雌二醇2 mg／d～4 mg／d，连服21 d，从第12天起，每日加服地屈孕酮10 mg，连服10d，停药后出现撤退性出血，出血第5天重复用药，共用3个周期。治疗依从性判断标准：调查内容根据知情同意原则，采用统一问卷对研究对象进行面对面调查。调查表主要内容包括一般情况（性别、年龄、职业、文化程度、经济收入等）和服药情况（服药依从性、服药依从性相关知识知晓情况）等。服药知识知晓情况共有5个条目，每个条目有2个选项，回答正确1分，错误0分，4—5分为知晓情况好，0—3分为知晓情况差。 坚持长期规律用药，不随意改变治疗计划，定期复诊，停药、更换药物及增减药量等均在医生指导下进行，为治疗依从性良好；反之为治疗依从性差。
1.3 结果 本组患者住院时间2～5 d，术后随访3个月，询问患者月经量变化及周期性腹痛情况。闭经和月经减少57例患者中，45例恢复正常，恢复率达57.7%；继发不孕和反复移植失败21例患者中，妊娠l0例，妊娠率达47．6%；复发7例。治疗依从性：规范依从51例（占65%），不规范依从27例（35%）。相关知识知晓情况：48例（占61.5%），知晓情况好，30例（占38.5%）为知晓情况差。
2 依从性影响因素
2.1患者因素
2.1.1患者认知心理 本组18例患者对该疾病认知偏差，对周期性治疗目的与治疗依从重要性等认识不够。10例患者认为宫腔镜手术后短暂药物治疗几天疾病治愈，无须继续治疗，从而导致自行停药。8例患者对戊酸雌二醇缺乏认识，认为其为一种避孕药，不了解药物不良反应。还有12例患者担心服用药物对后续妊娠怀孕有不良影响，导致戊酸雌二醇治疗依从性差。
2.1.2患者文化程度 本组患者文化程度并未与药物依从性正相关。其中5例文盲5例小学文化程度患者及6例硕士以上学历患者遵医行为最好。这可能是因为文化程度低的患者对医生的信赖程度较高；高学历患者可能更好的接受和了解疾病知识，这两类患者与医护人员更容易建立良好的关系均有关。
2.2医疗因素
2.2.1服务不到位 医疗服务不到位包括：医院缺乏专门随访、信息反馈部门，对出院患者用药情况未进行跟踪、督导使维持治疗不能正确进行。
2.2.2医疗费用支付方式 医保患者出院带回药物只能配42片戊酸雌二醇，大部分患者不够一个周期量，患者不愿意自费购买药物。擅自减少用量，还有患者不方便配药，导致漏服药物。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.2.3就医条件情况 本院处于浙江杭州，本组患者45例为杭州以外地区患者，由于地域限制，前来本院就医、随访和配药不方便。
2.3药物因素
2.3.1药物服用方法复杂 用雌孕激素序贯治疗3个疗程，即术后第1～2天口服戊酸雌二醇2 mg／d～4 mg／d，连服21 d，从第12天起，每日加服地屈孕酮10 mg，连服10d，停药后出现撤退性出血，出血第5天重复用药，共用3个周期。药物服用方法复杂，7例患者忘记或漏服地屈孕酮片。
2.3.2药物副作用 部分女性服用戊酸雌二醇初期会出现恶心、胃部不适、乳房胀痛，突破性出血等不良反应 。使用雌激素患者是下肢深静脉血栓（DVT）的高危人群之一[5]。并且人工周期药物中孕激素成分有弱雄激素作用，促进体内合成代谢，或雌激素成分使水钠潴留导致体重增加[2]。本组患者21-25岁患者17例，她们更加注重自己的外貌与体型，因此患者担心服用药物后发胖，部分患者对人工周期药物后出现的不良反应无足够心理准备，一旦发生上述药物不良反应，易出现随意停药、减药现象，导致人工周期药物治疗依从性差。
3对策
3.1 心理护理 本研究结果显示不良心理反应也是影响宫腔粘连患者宫腔镜手术后应用人工周期药物治疗依从性的因素之一。其原因为该类患者因周期性腹痛、闭经和不孕、不育多年，痛苦不堪，尤其农村患者因此受到的压力更大，情感上缺乏支持，继而产生内疚、自卑和孤独感，宫腔镜手术后应用人工周期药物发现阴道流血，常会出现不同程度心理障碍，主要表现为紧张、焦虑、自卑及畏惧等心理，从而导致治疗依从性降低[6]。对此类患者医护人员应耐心与其沟通，取得患者的信任，与患者建立良好医患关系，并向患者及其家属讲解疾病的相关知识，介绍成功治愈经验，以缓解患者紧张情绪，引导患者正确对待疾病，增强患者治疗信心，使患者及家属积极配合治疗。
3.2 健康教育 本研究结果显示疾病认知偏差影响治疗的依从性。因此，需要积极开展健康教育，针对不同患者的特点，采取针对性的教育措施，以提高患者的治疗依从性。治疗前对患者进行全面系统评估，针对中学以上文化程度患者，发放健康教育手册。为提高宫腔粘连患者宫腔镜手术后应用人工周期药物治疗依从性，应按照“引导一合作型”和“互相参与型”医患关系模式，让患者和家属了解病情及治疗方案，使之积极参与，提出合理化建议建立良好医患关系，加强患者对医护人员的信任度，提高患者对治疗的信心[7]。
3.3 提升医疗服务 建立医院随访、信息反馈制度，并向每位患者出院时发放跟踪服务卡，告知患者咨询电话利于患者出现异常情况及时电话咨询并寻求医务人员帮助。建立微信及QQ群等方式。定期进行随访，对出院患者用药情况未进行跟踪、督导使维持治疗 。开设方便门诊，为患者配药提供方便减少等待就诊时间。
3.4 用药指导 医护人员共同参与做好用药指导，向患者讲解宫腔粘连的病因、危害性及宫腔镜手术后周期性应用人工周期药物的必要性，并特别强调长期规律用药的意义，使患者对病情、治疗及转归有科学理解；其次，告知患者不规律服药、随意减药或突然停、更换药物的危害性，使患者认识到正确、合理用药不仅取决于医生，更为关键的是自身的配合和家属的监督；另外，告知患者术后一旦出现下肢酸胀、疼痛等异常感觉，立即告知医护人员[5]。定期复查可预防和及时处理药物不良反应，并且还可指导患者有序减药，确保顺利停药，防止宫腔粘连复发及DVT等严重并发症发生。随访得知，术后第1个月5例患者忘记或未按规定服药，经家属及时发现并督促按要求服药；8例患者有轻微胃肠道反应，表现为恶心，通过护士指导先进食再服药后症状改善；9例患者按医嘱服药第5天有少于月经量的阴道流血，继续服用余下药物后，出现正常撤退性出血；4例患者在服药第18天出现等同于月经量的阴道流血，予停止服药，于出血第5天继续行人工周期，以后无不规则出血；5例患者有轻微乳房胀痛，未行处理，停药后乳房胀痛消失。随着使用时间延长，这些不良反应会逐渐减少甚至消失。
3.5提升家庭合作支持系统 患者依从性好与良好的家庭社会环境、人际关系、持续的关心支持离不开。因此向患者家属，尤其是丈夫说明家庭合作支持的重要性，理解并配合患者治疗。创造良好生活居住环境，避免负性生活事件，促进家庭和谐，社会关心与尊重，改善患者周围环境有利于患者积极配合治疗，提高药物依从性。
4 小结
宫腔粘连患者宫腔镜手术后应用人工周期药物（雌孕激素序贯疗法）治疗的依从性，影响依从性的因素有患者认知心理，文化程度；医疗服务不到位，医疗费用支付方式，就医条件情况；药物服用方法特殊性，主要因素是担心疗效和药物不良反应。护理人员做好心理护理，对患者加强健康教育，定期随访，提升医疗服务，提升家庭合作支持系统以提高患者的治疗依从性。提高疾病治愈成功率，从而避免宫腔粘连复发。
参考文献：
[1]张惜阴．实用妇产科学[M]．2版．北京：人民卫生出版社，2004：1055-1058．
[2]丰有吉，沈铿．妇产科学[M]．2版．北京：人民卫生出版社，2012：415-426．
[3]Amer MI，Abd-E1-Maeboud KH．Amnion graft following hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions[J]．Obstet Gynaecol Res，2006，32（6）：559-566．
[4]唐玉艳．宫内节育器和人工周期防治宫腔粘连的疗效比较与分析．中外医学研究，2013，21（11）：10-11．
[5]吴淑芳，徐兰波，徐鑫芬等．妇科内镜术后下肢深静脉血栓形成14例的原因分析及护理对策．护理与康复， 2013，12（11）：1054-1056．
[6]邹玲玲，李君琴，吴淑芳．宫腔镜下宫腔黏连分离术联合人工周期治疗宫腔黏连70例的护理．护理与康复， 2012，12（10）：939-941．
[7]聂小芬．青春期功能失调性子宫出血去氧孕烯炔雌醇治疗依从性相关影响因素分析．临床误诊误治，2014，27（8）：104-106．
论文作者:程琼,吴淑芳,郑雯君
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年2月第4期
论文发表时间:2017/5/5
标签：患者论文; 药物论文; 周期论文; 宫腔论文; 情况论文; 戊酸论文; 术后论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年2月第4期论文;