安丘市中医院妇科 张宝娟 王雪梅 倪增芹
子宫切除术(hysterectomy)是妇科手术中的一种基本手术,可为众多妇科疾病患者解除痛苦。 20世纪70年代末,美国每年施行子宫切除术约75万例次,90年代初约60万例次,至2000年降为54万例次。在中国,目前尚无确切的统计资料,据估计每年应在100万例次以上。近年来,随着微创外科概念的引入和腔镜技术的发展,子宫切除术的主流手术途径也在悄然发生着改变,经过临床工作者的实践和总结,子宫切除术得以不断的改进和完善,并派生出多种新的手术方法。但在临床实践中,针对不同途径的子宫切除术也产生了一些疑问和争论。《中华妇产科杂志》发表的有关不同途径子宫切除术比较的研究论文,从不同侧面对子宫切除术进行了比较和研究,很有代表性。现就有关不同途径子宫切除术的几个焦点问题分析如下,供参考。
一、 子宫切除的历史
人类第一例子宫切除术是公元2世纪索兰纳斯完成的,他经阴道切除了一个脱垂坏疽的子宫。其后1500多年里,子宫切除术在欧洲零星开展,均为子宫脱垂或子宫内翻患者,全部为经阴道手术,但具体的手术过程和预后没有记载。
现代阴式子宫切除术术式的形成和发展始于19世纪初。两个欧洲人做出了贡献,他们是法国的博德洛克和德国的朗根贝克在1813年为一名子宫脱垂合并宫颈癌患者进行了阴式子宫切除术。由于当时没有有效的麻醉、止血技术和抗生素,患者术中和术后并发症极高,死亡率高达80%[1]。以后这一术式不断完善,到20世纪初,已逐渐形成今天流行的模式。经腹子宫切除术最早出现于19世纪40年代。1843年开始,英国曼彻斯特的Clay医生先后做了2例经腹子宫切除术,但患者均死亡。直到1863年, Clay为一名患者成功进行了开腹子宫切除术,患者术后存活。同样在当时由于缺乏有效的麻醉、止血和抗感染手段,开腹手术的并发症和死亡率远高于经阴道子宫切除术。因此,在之后的五十年里,开腹手术发展缓慢;且在之后的一百年里,子宫切除术的术式仍然以经阴道手术为主。
进入20世纪后,现代麻醉、止血、输血、灭菌、抗感染技术迅猛发展,手术的风险直线下降,经腹子宫切除术逐渐增多,手术技术逐渐成熟。1929年, Richardson报道了自己的经腹子宫切除术手术方法,这一方法沿用至今。到该世纪的30年代,经腹子宫切除术术野开阔、操作简单易学的优势超过了其创伤大并发症多的劣势,终于成为了子宫切除术的主流术式。就在开腹手术不断发展和推广应用的同时,另一项外科手术史上的革命也在悄悄地萌芽、成长,并最终以燎原之势席卷世界,这就是腹腔镜技术。最早由伟大的Semm教授设想,并最终由Reich于1989年完成了第一例腹腔镜子宫切除术,标志着子宫切除术术式家族第三个成员的诞生[5]。凭借其微创、且手术效果好,术后恢复快等优势,腹腔镜子宫切除术在世界各地广为开展,在不到20年的时间内已经超越阴式子宫切除术,目前已经成为最常用的子宫切除术式之一。
随着世界经济的发展和社会的进步,人们对生活质量提高和手术微创的要求越来越高,也可能是腹腔镜这一微创技术再次唤醒或催进了这一要求,最近几年,最“微创”的阴式子宫切除术重新受到了重视,越来越多的学者又开始热衷于阴式手术。今天,世界范围内,子宫切除术术式中,阴式、经腹和腹腔镜下手术呈鼎足之势,此消彼长,各有所长。
二、 子宫切除术指征
子宫切除术是一个器官破坏性手术,所以应有严格的适应证和禁忌证。子宫肌瘤是子宫切除术的主要指征之一。在美国,30%的子宫切除术指征是子宫肌瘤,但对何种子宫肌瘤应行肌瘤剔除术,何种肌瘤应行子宫切除术,目前尚无统一的认识和标准。有资料报道,同时存在4个以上肌瘤而行肌瘤剔除术者,术后约有20%以上的患者复发,故有学者建议,凡同时存在4个以上肌瘤者,应尽可能行子宫切除术。但就目前的医疗技术而言,我们认为,这一标准似乎过于武断,因为肌瘤复发的影响因素很多,尚需大样本的调查研究后方可定论。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一般认为,肌瘤体积较大、症状明显、经药物治疗无效、不需保留生育功能或疑有肌瘤恶变者,可行子宫切除术。但这一原则在具体的临床实践中似乎仍过于笼统、难以把握,因而过度治疗现象时有发生。产科因素作为子宫切除的指征近年来有上升趋势。为了抢救产妇的生命,在紧急情况下不失时机地行子宫切除术固然是必要的,但应严格掌握手术指征。子宫不仅是孕育胎儿的器官,更是一个女性特有的性器官,有其独特的内分泌功能,因此,特别是对于年轻患者,切除子宫应慎重。
三、 子宫切除术式
子宫切除术式大体上可分为根治性子宫切除术、子宫全切除术、子宫次全切除术。近年来,又派生出筋膜内子宫切除术、保留子宫动脉上行支的子宫切除术、经腹半腹膜外子宫切除术、保留子宫内膜的高位子宫切除术、宫颈根治术等新术式。根治性子宫切除术,根据子宫周围各韧带切除范围的不同又分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型,国内习惯上分为广泛性子宫全切除术、次全广泛子宫切除术和扩大子宫切除术,主要用于各种恶性肿瘤的手术治疗。子宫全切除术有筋膜内、外之分,传统的子宫全切除术是指后者。筋膜内子宫切除术又有多种方式,一种是腹腔镜下筋膜内子宫切除术,另一种是经腹筋膜内子宫切除术,还有一种是经阴道的筋膜内子宫切除术。筋膜内子宫切除术在切除子宫体及宫颈管内膜及移行带的同时,保留了宫颈筋膜和肌层,保持了盆底及阴道的完整性,减少了术中周围脏器损伤和术后阴道脱垂等并发症发生的几率,提高了性生活的质量。但行筋膜内子宫切除术前,一定要排除宫颈存在的潜在恶性病变。另外,行阴式筋膜内子宫切除术时,操作上有一定难度,应选择适当的病例。子宫次全切除术是常用的子宫切除术式。
早在20世纪50年代前,95%的子宫切除采用的是该术式,原因是该术式简单、并发症少。以后为了避免宫颈残端癌的发生,子宫全切除术取代了子宫次全切除术的垄断地位。到目前为止,在美、英两国,子宫次全切除术仅占子宫切除术的5%以下,国内尚无确切的统计数字。现在,随着宫颈癌普查方法的改进,宫颈残端癌发生率的降低,以及人们普遍对生活质量要求的提高,子宫次全切除术又逐渐受到大家的重视,人们开始对其进行重新评价。德国Bojahr等回顾分析了1604例腹腔镜子宫次全切除术的临床资料,认为LSH易操作、术后病率低、对膀胱和盆底神经损伤小,术后能保持较好的膀胱功能和性功能。因此,LSH被认为是子宫切除的最佳术式。国内也有多篇文章证实了子宫次全切除术的安全性和优越性。所以,目前普遍认可的观点是,子宫良性病变在排除宫颈潜在恶性或其他严重病变的情况下,宜选用子宫次全切除术,但术后应加强随访。
为了提高子宫切除术后的生活质量,减少术中和术后的各种并发症,手术方式也在不断创新。例如,为了避免子宫次全切除术后的宫颈残端癌,发明了筋膜内子宫切除术;为了减少手术对腹腔的干扰,设计了半腹膜外子宫切除术;为了使子宫切除术后不影响卵巢的血液供应,设计了保留子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除术(即三角形子宫切除术);为了让患者在术后仍有月经来潮,减轻患者心理负担,设计了保留子宫内膜的子宫切除术(又称为高位子宫切除术);近年来,为了使年轻的早期宫颈癌患者在手术后保留生育能力,又发明了宫颈根治术;其手术方式有两种,一种是先在腹腔镜下行盆腔淋巴结活检,无淋巴转移者,再继续行经阴道宫颈根治术或全部在腹腔镜下完成;另一种是开腹行盆腔淋巴清扫及宫颈根治术,各具优点和局限性。
总之,子宫切除的手术选择要考虑患者的病情和手术条件,医生的手术经验和技术及手术的设备和器械,在保证手术的效果和安全性的前提下,尽量选择微创手术。
参考文献
[1] 冷金花,郎景和,李华军,等.三种不同全子宫切除术式对患者围手术期生活质量的影响和卫生经济学研究.中华妇产科杂志, 2004, 39: 317-320.
[2] 马秀清,王瑜,印红梅,等.巨大子宫肌瘤阴式全子宫切除术37例分析.中国实用妇科与产科杂志, 2003, 19: 755-757.
[3] 李华军,冷金花,郎景和,等.子宫内膜异位症保守性手术后复发的相关因素分析.中华妇产科杂志, 2005, 40: 13-16.
论文作者:张宝娟,王雪梅,倪增芹
论文发表刊物:《医师在线》2018年第13期
论文发表时间:2018/11/8
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