1 病例资料
患者男，48岁，因右眼畏光，发红伴视物模糊4月，再发10天入院。患者自述4月前无明显诱因出现右眼畏光，发红伴视物模糊，无眼胀眼痛，无头痛呕吐不适，未予重视，未进一步治疗。2月后患者自觉右眼视物模糊症状加重，只能视眼前物，带来生活不便，遂到当地县人民医院就诊，诊断为“右眼病毒性角膜炎”，予以住院治疗22天（具体治疗不详），症状稍有缓解出院。10天前右眼再次出现发红，视物模糊，自行予以左氧氟沙星滴眼液点眼，效果欠佳，现为求进一步治疗，特来我院就诊。眼科检查；视力 右 指数/30cm，左 1.0 右眼眼睑轻度痉挛，结膜混合充血，无明显分泌物，角膜弥漫性上皮混浊水肿，混浊中央见8*3mm溃疡，深达角膜基质层，基底洁净，基质层水肿，后弹力层皱折，前房深浅正常，无积脓，瞳孔3mm，圆，光反射灵敏，晶体透明，眼后段结构模糊不清。入院后诊断病毒性角膜炎，行角膜刮片，细菌及真菌培养为阴性，予以局部抗病毒，散瞳，保护角膜上皮滴眼液，全身静滴阿昔洛韦抗病毒，效果欠佳。追问患者病史，既往4月前曾有1次晨起后涕中带血，量不多，后再未出现，1月前自觉右侧有面部麻木不适，行角膜知觉实验，右眼角膜瞬目反射减退，行头部及鼻咽部CT检查，检查结果回报：鼻咽部软组织增厚，双颈动脉鞘区多发淋巴结，NPC？炎症？请耳鼻喉科会诊，行电子喉镜鼻咽部活检，检查结论：（鼻咽部）非角化性癌，未分化型。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆结合患者病史、体查及辅助检查，考虑为鼻咽癌侵犯三叉神经导致神经麻痹性角膜炎，予以无防腐剂的人工泪液眼药水及重组人表皮生长因子滴眼液，配戴绷带型角膜接触镜促进角膜愈合，抗生素滴眼液预防感染，维生素B族营养神经等治疗1周后，角膜溃疡面积缩小，角膜上皮大部分愈合，角膜水肿减轻，视力0.2，病情稳定后转入肿瘤科进一步放疗治疗。
2 讨论
神经麻痹性角膜炎为三叉神经遭受外伤、手术，炎症或肿瘤等破坏时，受三叉神经支配的角膜便失去知觉及反射性瞬目功能，而且营养障碍，对外界有害因素的防御能力减弱，因而角膜上皮出现干燥及易受机械性损伤［1］。
本病例为鼻咽癌破坏三叉神经导致的神经麻痹性角膜炎。鼻咽癌是我国高发肿瘤之一，早期症状不典型，早期可出现回缩涕中带血或擤出涕中带血，时有时无，瘤体经患侧鼻咽窝由破裂孔侵入颅内，常先侵犯V、VI脑神经而发生面部麻木，眼球外展受限等脑神经受累症状[2]。该病例早期临床表现与病毒性角膜炎相似，角膜刺激症状轻，角膜上皮点状混浊，荧光染色阳性，病变加重形成溃疡，后期三叉神经损伤严重，无角膜刺激征，追问病史，获悉发病期间曾有偶发1次晨起后涕中带血，量不多，右侧有面部麻木不适，行头部CT及鼻咽部肿块活检确诊为鼻咽癌侵犯三叉神经导致神经麻痹性角膜炎。
误诊原因：早期症状不典型，采集病史不详细、对病情变化观察不细，过于相信外院诊断，对本病认知不足。
防范误诊措施：在疾病的诊治过程中，应该充分关注病史资料、仔细询问病史，诊断思路要开阔，对一些临床典型症状做出诊断时，不要轻易锁定某一系统疾病，应熟悉相关疾病原因，避免误诊误治。其次，临床疗效是判断临床诊断是否正确的重要标准之一，对疗效不佳或病情反复者应予以相关检查，积极寻找病因，治疗原发病，以免延误病情。
参考文献：
[1] 赵堪兴，杨培增.眼科学[M].8版.北京：人民卫生出版社.2013.132.
[2] 田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社.2013.146.
论文作者:陈明,刘玉君
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年2期
论文发表时间:2019/4/22
标签：角膜论文; 角膜炎论文; 鼻咽论文; 神经论文; 右眼论文; 病史论文; 症状论文; 《中国结合医学杂志》2019年2期论文;