农丹淑（广西医科大学第四附属医院急诊科 545005）
【摘要】 综述了临床护理路径在突发公共卫生事件急救护理中的应用现状及作用、意义，认为在突发公共卫生事件急诊急救中应用临床护理路径可规范抢救流程、提升大型事件的应急能力、提高抢救成功率、减少死亡率及并发症、提高病人满意度、减少医疗护理纠纷。
【关键词】护理路径 突发事件 急救护理 综述文献
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0360-03
突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大的食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件[1]。医院是突发公共卫生事件医疗救治的主战场，急诊科则是医院应对突发公共卫生事件最重要的部门。急诊医学与突发公共卫生事件应对体系有着内在、密切、不可分割的联系[2]。一般情况下，患者受伤后均在第一时间内被送到医院急诊科，急诊科在短时间内工作量剧增，时间紧急，面对危急、重症患者能否及时无误地做出诊断和救护直接关系到患者的生命和以后的康复[3]，及时采取正确的护理对策在整个救治过程中起着至关重要的作用。而制定科学、严谨、规范的急救护理路径是使救治工作达到迅速、准确、高效、安全的有利措施，可有效提升急救质量，使每位患者能在最短的时间内得到最佳救护的宝贵时间，提高生存率，减少并发症及死亡率。现将临床护理路径应用于突发公共卫生事件急救的应用进展综述如下。
一、临床护理路径的概念
临床护理路径（clinical nursing path,CNP）又称临床护理程序，是由护理学科专业人员完成的路径，是一种以患者为中心，确定了由谁、在什么时间、什么地点、采取什么措施、达到什么结果的护理服务步骤路线图或表[4]。
CNP很难用一个定义来描述，比较有代表性的有三种
1、是一种制订好的计划，它的功能是用图标的形式提供有时间和有效的照顾，使诊疗护理有序，减少漏项，提高质量[5]。
2、是由医生护士和其他人员对一特定的诊断和手术做出最适当的，有顺序的和有时间性的照顾计划，以减轻康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的照护品质[6]。
3、是特定病种或病例的标准护理计划，即对某一种疾病之大多数病人最有效之照顾流程之共知[7]。
二、我国现阶段突发公共卫生事件应急机制的现状以及要求
尽管科学技术飞快的发展，但是对突发性灾难事件也难以预测，加强公共卫生应急管理研究是当务之急。我国城市公共卫生管理尚处于起步阶段，绝大部分城市的危机管理服务基本处于多中心分散状态，包括“110”公安指挥中心、“119”消防指挥中心、“120”医疗急救中心、“122”交通事故处理指挥中心等等，这些分散的中心不具备应对重大危机（如SARS事件）的处理能力，不利于调配各个部门和各种资源快速反应、协同作战[8]，而我国在对突发事件的处理中还暴露出如下问题：机制不顺、信息处置失当、预防不足、预警能力弱、应急准备不充分、公共卫生投入不足、专业队伍缺乏、传染病防治被忽视等[9]，这些都给医疗急救护理工作带来挑战，对有效提高突发公共卫生事件应急护理能力提出艰难要求。
无论是群体意外伤害，还是突发公共事件，通常都会出现大批量伤病员。当医院急诊科面对突如其来的突发事件时，急诊护理工作将是具体实施抢救和治疗方案的“主力军”[10]。护理管理处于指挥急救全盘工作的重要位置，护理管理工作是否正规化、程序化、科学化，将直接影响抢救工作质量和效率。而正确、有效的护理路径可明确指挥方向、规范抢救流程，是提高应急指挥能力的有效途径。
三、CNP突发公共卫生事件急救中的应用现状
CNP来源于CP。临床路径(clinical pathway,CP)是用于工业生产工程管理的一种方法，即关键路径（Critical Path）技术[11、12], 于20世纪80年代中期由美国成功应用于健康系统[13]，并有报道哈佛医学院等将CP与其他教学方法相结合，可显著提高实习医师临床动手能力，强化其在实施临床诊疗活动的同时注重成本效益的意识[14]。目前，国外对临床路径的研究随着护理理论与实践的不断发展趋于成熟，法国、英国、澳大利亚、日本、新加坡都有大量文献报道，其中美国近60%的医院使用临床路径[15、16]。近几年，为提高护理质量，与国际护理专业的新思想、新概念及国际体制接轨，国内各地的学者纷纷进行理论探讨和应用研究，许多医院将CNP作为医疗质量与服务质量管理改革的一项重要工具，开展了若干病种CNP试点工作并取得了良好的效果。但对于急危重病临床护理路径的建立，由于变异较多，标准化、程序化的临床路径在实施中难度较大，因此许多医疗机构不愿意尝试急危重病临床路径的开展。现阶段，CNP在急诊急危重患者抢救护理中的应用还是一片空白[17]，而在临床路径发展比较成熟的新加坡已有这方面的报道[18]。国内对于急危重病的护理实施仍处于崭新的前瞻性研究及尝试阶段 [13]。
四、CNP用于突发公共卫生事件急救的意义和作用
1、突发公共卫生事件最显著的特点是突发性，在短时间内突然在某一地点出现批量患者，这使紧急救援工作面临严竣挑战。CNP制定一整套的急救处置流程，使护理人员有章可循，保证抢救现场配合默契、忙而不乱，队员分组得力、任务明确、全力抢救、快速分流，从而有效提高对大型突发事件抢救现场的指挥协调与预检、分诊能力。
2、在突发事件急救中，制定一体化的抢救制度与流程是决定创伤急救单元高效运转的主要因素，科学规范的急救护理程序可减少急救时护理工作的盲目性和随意性[19]。Shoemaker认为：“将医疗护理标准化是有益处的，可促进服务的完整性，并可评估病人的病程及治疗效果，同时也是一种教育的工具”[20]。临床快捷护理路径在护理上能够全面、准确、及时地观察病情，进行各种救治、护理操作，使抢救流程规范化，避免因忙乱造成遗漏和疏忽，可防范护患纠纷，减少护理差错，避免因个人水平、能力不足而造成的遗漏，疏忽甚至差错[21]。李静等人将临床路径应用于急诊护理管理中，缩短了抢救时间和提高抢救成功率，防范护患纠纷，减少护理差错，并对提高患者满意度有重要意义[22]。
3、高效快捷的救护路径可优化人力资源，避免资源浪费，提高抢救成功率，提高社会满意度。在临床快捷护理路径中，合理安排时间，使抢救和检查所需的时间比以前明显缩短，尽量不让病人有“等”的时间，例如接诊患者后予以先抢救后登记挂号；在通畅呼吸道的同时行血液化验检查；在需检查时开放绿色通道，可以先检查化验后缴费等，为患者争取了宝贵的治疗和手术时间，提高了抢救效率和患者的生命质量，使病人在限定时间内完成治疗和护理，加速病人术后康复进程，提高手术成功率，减少浪费，增加经济效益和病人满意度。陈路[23]的研究证明，应用临床快捷护理路径明显提高了病人的救治成功率，为病人提供高效护理，帮助病人赢得更多的治疗时间。
4、急救护理路径工作模式已不再是盲目机械地执行医嘱或等待医生指示，而是主动地按照路径内容和程序有计划、有预见性地实施治疗护理工作，使患者在最短的时间内获得高质量的救治，满足了患者及其家属紧急求救的心理需求，消除不良情绪对疾病的影响到，增加患者对护理人员的信任，树立了战胜疾病的信心[24]。李玉肖等在急诊肾绞痛病人中应用临床护理路径，结果为病人提供了优质高效的服务，提高了急诊的工作效率[25]。
5、实施CNP可增进护患交流，充分调动病人的主观能动性。CNP是由病人每一诊断的常规护理计划综合而成，能指导护士有预见性工作；同时也使病人明确自己的护理目标，自觉参与到疾病护理之中，以最经济的方式取得最佳治疗效果[26]。CNP使护理人员主动与病人沟通，增强病人自我护理的意识和能力，掌握疾病相关知识和急救技能，主动参与到护理过程中，形成主动护理和主动参与相结合的护理工作模式[27、28]。
6、CNP使护理工作有法可依，避免过去执行各项操作无病人签字的现象，使护理工作有章可循，减少护理纠纷；临床路径工作需由医生和护士共同承担，这样可保持医护健康教育的一致性，避免与医生的告知制度内容重叠，明确护士的职责范围，加强与医生的分工合作，减少不必要的医疗护理纠纷。
7、CNP的应用可改善医院形象，拓宽医疗市场，提高医院的社会效益和经济效益。大型突发事件一般都会引起较大的社会反响或震动，正确、出色的完成急救任务，将有助于树立医院的良好社会形象。在突发事件的急救处理中实施CNP可使医疗、护理优势互补，规范诊疗行为，减少重复劳动，从而提升医院应对突发事件的应急能力，提高医疗质量和工作效率，缩短病人住院日期，节约医疗成本，减少住院费用，达到以最低廉的收费让病人获得最佳医疗服务的目的。“安全、优质、高效、满意”的护理服务品牌效应可吸引更多患者就医，有效改善医患关系[29]，从而全面提升综合医疗实力及社会影响力，可为医院带来良好的社会效益与经济效益。
8、CNP的实施可促进护理质量的提高。CNP通过制定标准，进行正确的评价、发现问题、进行品质改良等措施，对护理服务过程的内容、效果、满意度进行总结、分析及评价，不断提升护理质量，从而实现护理管理活动的标准化和程序化[30]。王慧等在对48例腰椎融合术病人护理中实施CNP，保证了护理工作的有效性和科学性，提高了医疗护理质量[31]。
9、实施临床护理路径，可大大减轻病人的负担。从接诊病人到急救处理结束，在快捷护理路径的指引下，我们以最快的速度在最短的时间完成各项治疗、检查，把病人的等待时间降到最低，可加快病人的康复，使患者及患者家属的精神负担及经济负担都大大的减少。国外研究表明，临床路径以缩短平均住院日、降低住院费用为特征，具有规范诊疗行为、节约卫生资源、贯彻整体护理理念、提高医疗效益/成本比重的重要作用[32]，并且国外已有研究报道临床路径的应用可使医疗护理标准化，能够大大缩短平均住院日，减少住院、医疗费用及并发症发生[33-37]；在国内也有研究表明实施临床护理路径可降低脑卒中病人住院并发症的发生，尤其是肺部感染和尿路感染的发生率[38]，还可缩短脑卒中病人住院时间，减少花费[39、40]。
10、实施临床护理路径，可加强各部门的协作。每一个CNP都是一个系统工程，任何一个环节受阻或延误，都会影响CNP的实施效果[41]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在正确实施CNP的过程中，使各科室均以病人为中心协调相应工作，体现多部门的良好合作，有利于增加团队精神，提高医院诊疗护理技术的总体水平。
11、CNP的“标准表格化”模式能提醒护士全面、科学、准确、及时的反映病情变化，护理记录简单、准确，护理措施与评价一目了然，护理活动标准化、程序化，工作有预见性，时间短，工作效率高，又减少了记录的错误，增加了护理人员的工作满足感。
12、将急救护理路径作为新入科人员的培训教材，使其在短期内掌握急救护理规范，避免处置失当[42]。
综上所述，临床护理路径已被确认为一种高效的医疗服务模式，它是由医务人员共同制定的医疗护理程序，使服务对象在疾病治疗过程中获得一种已形成模式的医疗照顾方式[43]。实践证明，应用临床路径能有效降低医疗费用，缩短住院日，提高服务品质[44]。在突发公共卫生事件急诊急救（尤其是对危重症病人的急救）中应用临床路径是可行的，实施临床护理路径可以提高急诊整体医疗质量，突出急诊“急”的特点；减少医疗纠纷，提高病人满意度；缩短急诊病人的停留时间，提高急救护理速度；提供持续性、整体性的医疗护理；促进科室间合作，提高工作效率。在该领域的研究，可以进一步规范急诊危重症病人抢救流程，避免因医疗资源不足所导致的病人安全问题，为合理收费寻找理论依据，构建和谐的医患关系，从而进一步提升急诊抢救护理水平[13]。
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论文作者:农丹淑
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第32期供稿
论文发表时间:2014-1-2
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