（河南省安阳县第一人民医院 455133）
【摘要】目的：探索连续性血液净化（CBP）在慢性阻塞性肺病合并呼衰、肾衰治疗中的应用于效果。方法：选择10例确诊为慢性阻塞性肺病合并呼衰、肾衰的患者在常规治疗效果不显著时行CBP治疗，治疗过程中行血气分析，监测电解质、血肌酐水平，治疗后血PH、HCO3、PaO2明显好转或接近正常，肌酐显著下降。（P＜0.01）。结论：CBP在慢性阻塞性肺病合并呼衰治疗中发挥重要的作用，特别是对合并肾功能不全的患者。
【关键词】慢性阻塞性肺病；呼吸衰竭；肾衰竭；CBP
【中图分类号】R563.9 【文献标识码】A 【文章编号】1673-7245（2016）-08-087-02
慢性阻塞性肺病（COPD）中包括慢性支气管炎和肺气肿的一组疾病，其特点是均具有气流阻塞并缓慢进行性发展。据文献报道，COPD是我国最常见导致呼吸衰竭的病因，约占80%，而呼吸衰竭引起的肺性脑病是首位死因，因而对于呼吸衰竭的救治具有十分重要的意义。我院2005年3月至2007年4月应用连续性血液净化治疗COPD合并呼衰（肾衰）取得显著效果，现报告如下：
资料与方法
一、一般资料
10例患者中，男7例，女3例，平均年龄60.6岁，慢支（单纯型）4例，慢支喘息型（6例），均合并Ⅱ型呼衰。
二、诊断标准：
1、临床上均符合咳嗽，咳痰伴（或不伴）喘息，反复发作的慢性过程。每年发病持续三个月，并连续两年或以上，排除肺结核、尘肺、支气管哮喘、肺癌、肺脓肿、心脏病、心功能不全等，其中最长病史30余年，最短病史10余年。
2、PaO2<60mmHg,Pco2>50mmHg
3、少尿（<400ml/日）或无尿(<100ml/日)，BUN21—56mmol/L,Cr220—610umol/L
三、常规治疗方法：一经经确诊，即采取以下抢救措施。
1、吸氧，（鼻导管1—3L/min,Fio2=25%--33%
2、痰培养，选择有效抗生素联合治疗。
3、支气管扩张剂应用：特布他林2.5-10mg雾化吸入治疗，氨茶碱针0.25-0.5+生理盐水250mL静滴
4、呼吸道雾化，祛痰药，氨溴索，糜白酶，沙丁胺醇，糖皮质激素应用。
5、机械通气
6、其他：纠正电解质、酸碱失衡，应用呼吸中枢兴奋剂、利尿剂，营养、支持等。
四、血液净化治疗
经常规治疗24小时呼吸衰竭未能改善且肾功能恶化患者予以血液净化治疗。3例患者以seldinger技术留置股静脉双腔导管，建立血管通路，2例行足背动脉急穿，3例行股静脉急穿，2例行桡动脉急穿建立血管通路。采用Acurra床旁血滤机及血滤管路。FressniusAV60C血滤器，治疗模式为连续性静脉——（动）静脉血液滤过。血流量100-180mL/min。7例普通肝素抗凝，首剂20-40mg，每2.5-4mg/h维持，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）>80秒（正常值：26.0-40.0秒）。2例血小板低下伴皮下出血，<50×109/L，行无肝素治疗，每30分钟用生理盐水冲洗管路及滤器。1例血小板<×709/L，无皮下出血，行体外肝素化，鱼精民白1：1对抗，置换液采用改良的port配方：生理盐水3000mL，5%葡萄糖250mL，注射用水750mL，5%炭酸氢钠250mL，10%葡萄糖酸钙40mL，25%硫酸镁3.2mL。其中含cl-116mmol/L,Na+143mmol/L,Ca2+2.07mmol/L,Mg2+1.56mmol/L, HCO-34.9mmol/L，葡萄糖16.4mmol/L,渗透压293mosm/L。根据患者血钾情况，加入10%氯化钾，调整置换液K浓度为0—4.5mmol/L。置换液以前稀方式输入，置换速度4L/h。血液净化治疗持续时间12—24小时/日，平均14.7小时/日，置换液总量48—96L/日。每例患者治疗2—7天，平均为3.6天。治疗过程中，每1—2小时监测1次血气分析，肾功能，电解质（K、N）
结果
2例患者死亡，死亡原因为多器官功能衰竭，余8例患者治疗后呼衰、肾衷纠正，生命体征稳定，继续内科治疗，治愈出院。连续性血液滤过治疗前后监测指标变化见表。
讨论
慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，病变发展至晚期粘膜萎缩，支气管周围组织增生，造成管腔僵硬或塌陷。病变蔓延至细支气管和肺泡壁，形成组织结构破坏或纤维组织增生，发展成阻塞性肺气肿和肺间质纤维化，即慢性阻塞性肺病（COPD）。肺的通气和换气功能障碍，引起低氧血症和二氧化碳潴留，导致呼吸衰竭、肺性脑病、肺心病等一系列并发症，反复感染是其最常诱因。由于喘息、呼吸困难，加之肺动脉高压，长期慢性缺氧或应用正压机械通气致心排血量降低，肾血流灌注减少，肾血管收缩，肾功能不全，电解质紊乱，内环境失衡，使得传统治疗往往难以奏效。
连续性血液净化是近年来血液净化领域的重要进展。它不仅用于治疗肾衰竭，而且已发展到对多器官衰竭（MODS）、全身炎症反应综合征（SIRS），严重感染、创伤等临床上常见危重病治疗。CBP对危重患者来说与机械通气和营养支持同样重要，是一个基本干预的治疗工具。
CBP模拟肾小球滤过原理，利用血泵驱动体外循环，以对流吸附原理持续慢地清除溶质。在治疗电解质，酸碱失衡的过程中，既可避免血流动力学的大起大落，又可按照设计的速度纠正内环境失衡，逐步缓慢地达到电解质、酸碱的平衡，使血液细胞内、外液之间在治疗过程中始终保持较小的差距，更符合生理状态。在纠正电解质紊乱、酸碱失衡的同时，CBP还可清除代谢产物及炎性细胞因子，如尿素氮、肌酐、磷、IL-1、IL-6、TNF-α、PAF等。由于CBP具有连续、缓慢、等渗性清除的特性，能避免溶质失衡，有助于保护脑功能，缓解脑缺血、缺氧。 CBP还具有强大的液体管理能力。本组4例合并急性肾衰竭患者为少尿型急性肾衰竭，在治疗过程中由于有效应用CBP，使营养支持治疗、抗生素应用得以顺利执行，无一例患者由此引起充血性心力衰竭。
综上所述CBP在慢性阻塞性肺病合并呼衰、肾衰的治疗中不仅可纠正电解质紊乱、酸碱失衡，还可清除代谢产物、炎性介子，为营养、支持治疗提供保障，对患者治愈起重要作用，值得临床推广。
参考文献：
[1]王吉耀 主编 内科学（七年制）第一版 人民卫生出版社
[2]于光 袁伟杰 连续性静静脉血液滤过对全身炎性反应综合征合并急性肾衰竭患者血流动力学的影响 中国血液净化 2007 6（2） 82—365
[3]叶晴 连续性血液净化在乳酸性酸中毒治疗中的应用 临床肾脏病杂志 2005 5（4）38—375
[4]尹良红 连续性血液净化在全身炎症反应综合征的应用 临床肾脏病杂志 2005 5（4）38—375
论文作者:袁保荣
论文发表刊物:《中华高血压杂志（综合临床）》2016年8月
论文发表时间:2017/2/9
标签：血液论文; 患者论文; 肺病论文; 连续性论文; 电解质论文; 呼吸论文; 阻塞性论文; 《中华高血压杂志（综合临床）》2016年8月论文;