胡雄强 何雄斌 严 婕郴州市第一人民医院(南华大学转化医学研究所)乳甲外科 湖南郴州 423000
【摘 要】目的:采用多功能保留颈淋巴结清除术治疗分化型甲状腺癌并报道其方法和效果。方法:2010 年1 月至2012 年3 月收诊的分化型甲状腺癌患者48 例,根据手术方法分组,对照组20 例行传统淋巴结清除术,研究组28 例行多功能保留颈淋巴结清除术。
结果:两组患者均无手术死亡病例,患者术后恢复良好,颈部外观塌陷无,术后随访2 年以上,无复发、无死亡病例。研究组患者发生耳周、肩部、枕部、颈外和锁骨下皮肤疼痛麻木的比例显著低于对照组,数据间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:应用多功能保留颈淋巴结清除术治疗分化型甲状腺癌不仅具有较好的效果和安全性,还有利于改善患者生活质量,减轻因神经损伤造成的颈周、耳周、肩周、枕周等部位的皮肤疼痛麻木感。
【关键词】多功能保留颈淋巴结清除术;分化型甲状腺癌;应用价值Abstract:Objective:- To use multifunction reserved neck dissection for treatment of differentiated thyroid carcinoma and to report its methods andresults.Methods:- we selected 48 patients with differentiated thyroid carcinoma who were treated in our hospital during January 2010 - March 2012,and divided into the Control Group and the Observation Group by the surgical methods.20 cases of the Control Group were received treatment withconventional clearance of lymph nodes,while 28 cases of the Observation Group were received treatment with multifunction reserved neckdissection.Results:- There was no operative deaths on both of two groups of patients,and patients recovered well after treatment,without appearancecollapse found on neck.A follow-up for more than 2 years after treatment,no recurrence or deaths found.The proportion of pain and numbness aroundthe ear,on shoulders,occipital,external carotid and subclavian skin found on the patients of the Observation Group was significantly lower than that ofthe Control Group,the difference was statistically significant between the data(P <0.05).Conclusion:- using multifunction reserved neck dissectionfor treatment of differentiated thyroid carcinoma,not only has better efficacy and safety,but also help to improve the quality of life of patients,reduce painand numbness caused by nerve injury around the ear,on shoulders,occipital,external carotid and subclavian skin.Keyword:Multifunction Reserved Neck Dissection,Differentiated Thyroid Carcinoma,Application Value
甲状腺癌为甲状腺组织常见恶性肿瘤发病率约为全身恶性肿瘤的1%[1],其中分化型甲状腺癌(DTC)约占甲状腺癌总发病的90%左右[2]。DTC 发病病程相对缓慢,淋巴结转移率较高。目前对颈淋巴结转移的DTC 患者首选颈淋巴结清除术。但由于传统颈淋巴清除术切除了大量的颈部感觉神经及血管组织,术后发生永久性枕部、耳周、颈外、肩部等疼痛麻木的病例数较多,严重影响患者生活质量[3]。多功能保留颈淋巴结清除术旨在减少对颈部神经和血管组织的损伤,保留相关组织功能,同时不违背根治肿瘤的原则,现报道其手术方法及效果,希望为临床术式选择和改良提供参考。
1 资料与方法1.1 一般资料2010 年1 月至2012 年3 月收诊的分化型甲状腺癌患者行回顾性分析,无经手术治疗取样本组织行病理学检查确诊,共48例,男性12 例,女性36 例,年龄32-68 岁,平均(47.2±6.2)岁,AJCC2002 版甲状腺TNM 分期[4]包括I 期32 例,II 期4 例,III 期6 例,IV 期6 例。根据手术方法分组:传统颈淋巴结清除术20 例列入对照组,男4 例,女16 例,平均年龄(46.8±5.6)岁;肿瘤性质:乳头状癌14 例,髓样癌4 例,滤泡癌2 例。多功能保留颈淋巴结清除术病例28 例,列入研究组,男8 例,女20 例,平均年龄(47.3±6.2)岁;肿瘤性质:乳头状癌18 例,髓样癌6例,滤泡癌4 例。
1.2 方法患者全麻后,避开枕小神经及副神经行长单臂L 型切口,随后对照组行传统淋巴结清除术,研究组行多功能保留颈淋巴结清除术。
对照组:保护颈外静脉和耳大神经基础上,紧贴颈阔肌进行皮瓣分离,确定斜方肌前缘的副神经并做好保护,将颈后三角与锁骨上窝淋巴结清除,颈横动脉和肩胛舌骨肌断离,至胸锁乳突肌后缘。保护肌膜基础上,向内牵拉胸锁乳突肌,使颈内动脉充分暴露,自下而上依次将颈后三角、锁骨上三角、颈动脉鞘膜、颈内静脉链中下组淋巴等剥离。反方向牵拉胸锁乳突肌使颈动脉三角淋巴结充分暴露,游离颈后三角胸锁乳突肌中部后缘处副神经,III 区、IV 区和V 区淋巴结向内上方牵拉,将后组淋巴结清除,随后绕过颈内静脉将前组淋巴结剥除。
研究组:在对照组手术治疗方法的基础上,对以下几组神经进行保留,包括:(1)耳大神经的保留:紧贴颈阔肌游离皮瓣后,确定耳后神经并沿神经表面将其锐性解离做好保护,深层进入锁乳突肌后缘区时,应注意观察神经组织结构,细致作好神经保护,颈横神经在后缘中点处,副神经在后缘中上交点处,耳大神经在颈横神经与副神经之间。(2)枕小神经的保留:在进行斜方肌前缘上部分离时,需沿斜方肌表面将软组织以及淋巴结清除,至颈部,保留枕小神经。(3)颈横动脉及静脉的保留:由于膈神经和臂丛神经位于颈横动脉和静脉的深部,因而术中应将其向上的细小分支血管进行结扎,并沿动、静脉血管进行分离,以保护膈神经和臂丛神经。(4)锁骨上皮神经外支的保留:将锁骨上皮神经外支与斜方肌表面角离,将其至颈IV 神经根段保留。
1.3 统计学处理数据采用SPSS18.0 软件处理,计数资料应用卡方检验,P<0.05为检验标准。
2 结果2.1 手术结果两组患者均无手术死亡病例,患者术后恢复良好,颈部外观无塌陷,术后随访2 年以上,无复发、无死亡病例。
2.2 术后并发症如表1 所示为两组患者术后并发症情况,研究组患者发生耳周、肩部、枕部、颈外和锁骨下皮肤疼痛麻木的比例显著低于对照组,数据间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。
表1 两组患者术后并发症发生情况统计
3 讨论甲状腺癌在临床比较多发,以女性患者居多,中青年人群居多。分化型甲状腺癌恶性程度相对低,经有效治疗后患者的十年生存率可达85%-93%[5],但淋巴结转移是其主要特征,一般初诊手术后颈淋巴结转移率高达76.9%[6]。因此,临床普遍主张采用淋巴结清除术治疗分化型甲状腺癌。但传统淋巴结清除术对各类神经组织和血管组织的损伤较大,易造成患者术后相应机体组织的麻木疼痛感,且这种麻木和疼痛常常是永久性的,严重影响患者生活质量。因此,手术中更好的保留部分神经组织和血管组织具有重要意义。
多功能保留颈淋巴结清除术的特点是在传统淋巴结清除术的基础上充分保留了耳大神经、颈横动脉与静脉、枕小神经和锁骨上皮神经,该类神经在生理结构上主要位于颈后三角区,位置较深,对肿瘤种植与转移的影响较小。甲状腺癌的颈淋巴结转移一般多发于颈内静脉区和气管食管沟等部位,故对颈后三解区组织神经的保留不易加大复发危险性。对颈后三角区相关神经和血管组织的保留促进患者术后早期恢复颈部、枕部等皮肤感觉,而对颈横动脉与静脉的保留也大大降低了对其深处膈神经与臂丛神经的损伤。
本组研究结果显示,两种术式对于分化型甲状腺癌的治疗均具有较好的安全性和有效性,患者术中及术后随访2 年均未见死亡病例。但由神经组织控制的颈部、枕部、肩部、耳周等部位的皮肤感觉相比,研究组疼痛麻木感的发生率显著低于对照组,证实了多功能保留颈淋巴结清除术的优势。综上所述,应用多功能保留颈淋巴结清除术治疗分化型甲状腺癌不仅具有较好的效果和安全性,还有利于改善患者生活质量,减轻因神经损伤造成的颈周、耳周、肩周、枕周等部位的皮肤疼痛麻木感。
参考文献:[1]李镜发,邹德环,佘立群,等.甲状腺癌术后大剂量131I治疗疗效分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2013,27(2):129-130.[2]张明峰,胡宇,周国艳,等.血清甲状腺抗体与甲状腺癌风险的相关性分析[J].中华全科医学,2014,12(3):356-357.[3]赵志铭,周毅,吴燕.纳米炭混悬液在甲状癌手术中的应用[J].中华临床医师杂志,2013,7(20):9336-9338.[4]孙团起,吴毅.领式切口保留颈丛择区性颈部淋巴结清除术治疗分化型甲状腺癌112 例分析[J].中国实用外科杂志,2011,31(5):411-412.[5]左世东,何家林,瘳恒祥.22 例分化型甲状腺癌多功能保留外科手术的临床观察[J].中国现代医学杂志,2013,23(7):91-92.[6]邱树升,李良,李新兵,等.美蓝法定位前哨淋巴结活检在cNO 分化型甲状腺癌治疗中的应用[J].中国肿瘤外科杂志,2012,4(4):242-244.
论文作者:胡雄强 何雄斌 严婕
论文发表刊物:《航空军医》2015年第2期供稿
论文发表时间:2015/9/22
标签:淋巴结论文; 神经论文; 患者论文; 多功能论文; 术后论文; 甲状腺癌论文; 组织论文; 《航空军医》2015年第2期供稿论文;