浙江大学医学院附属第四医院骨科 浙江义乌 322000
【摘要】目的:通过对1例腰椎后路减压术后并发脑梗塞合并小脑出血患者的护理进行探讨，论其护理的有效性。方法:术后密切观察病情变化，正确的体位护理，给予心理支持，预防其他并发症发生。结果:患者安全度过脑水肿期，顺利出院。结论:通过对椎后路减压术后并发脑梗塞合并小脑出血患者的护理,发现加强生命体征的观察、心理护理、术后各方面的基础护理是护理成功的关键。
【关键词】 腰椎后路减压术；脑梗塞；小脑出血；护理
腰椎后路减压术是治疗腰椎间盘突出的基本手术方法之一，术后可能有脑脊液漏、切口感染等并发症发生[]。自发性小脑出血约占脑出血总发病率的10%，其中绝大多数为高血压所致[]。且脑梗塞和脑出血的患者，脑水肿都有高峰期，脑出血后48H脑水肿达到高峰期，脑梗塞的患者在发病的48H至5日内出现脑水肿高峰期，脑水肿会使脑组织缺血缺氧，导致进一步脑组织坏死[]。由于小脑出血所在位置特殊，后颅窝空间狭小，又临近生命中枢，一旦出血形成血肿就会压迫脑干，产生严重的症状与体征，如呼吸紊乱、停止，血肿和水肿压迫第四脑室，产生急性的脑室系统梗死，使颅内压增高，导致枕骨大孔疝，致死率高[]。我院骨科近期收治了1例腰椎间盘突出症患者，既往有脑梗史，术后并发了脑梗塞合并小脑出血，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，男，72岁。患者因“左小腿麻木胀痛5月”入院。患者5天前无明显诱因下出现左侧腰背部酸痛，伴左下肢胫前胀痛不适，感麻木。诊断“腰4/5椎间盘变性伴膨出”。患者既往有脑梗史，现恢复良好，无脑梗后遗症。既往有高血压史，未规律服药，血压控制在140/90mmHg左右。完善术前检查，无明显手术禁忌症，于2017年3月8号在全麻下行腰椎后路椎板切除减压融合内固定术。术后一直头晕、恶心，有眩晕感，查体神志清，定向力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，悬雍垂居中，咽反射正常，四肢深浅感觉正常，肌力肌张力正常，无头痛及颈项强直，巴氏征阴性，指鼻试验阴性。予护胃止吐治疗，症状未明显好转。后行颅脑磁共振检查，显示两侧额顶叶皮质下缺血改变，左侧小脑半球脑出血，伴周围大片脑水肿，中线右移。本院神经内科会诊意见：考虑脑梗死出血转化。经神经内外科联合会诊后，予甘露醇脱水及营养神经等保守治疗，密切观察神志，一旦发现有脑疝的症状，立即急诊行开颅减压术。经积极治疗，落实各项护理措施，10天后复查颅脑CT，水肿基本吸收，中线基本无偏移，经神经内科会诊后，患者于2017.4.15出院。
2 术后护理要点
2.1 密切观察病情变化
脑梗塞并发脑出血的患者会出现不同程度的颅内压增高，因此控制脑水肿，降低颅内压是治疗的关键，护理的关键点是密切关注患者有无脑疝的症状。脑出血急性期巡视患者每30分钟一次，密切观察患者意识、瞳孔、肌力、心率、血压、呼吸的变化，如患者出现意识障碍、瞳孔大小不等、头痛、呕吐、烦躁不安、抽搐等颅内压增高的症状及时通知医生处理。特别是血压的观察。血压越高，提示颅内压越高，易导致脑疝形成，预后越差[]。血压亦不可太低，否则引起脑的低灌注量，进一步加重梗塞灶周围缺血，从而引起脑缺血、缺氧，加重脑水肿，诱发脑疝形成[]。因此严格控制和维持血压是护理工作的重点。本例将患者血压控制在150/80mmHg左右。
2.2 体位护理
本病例中，患者术后采取平卧位，轴线翻身，避免脊髓损伤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆颅脑MR提示脑梗塞合并小脑出血后，继续绝对卧床休息，床头抬高15-30°，避免搬动，减轻脑水肿[]。直至颅脑CT复查脑实质中线回归，方可下床活动，但要密切关注患者跌倒坠床发生。
2.3 切口与引流管的护理
术后患者腰背部留置两根切口引流管，予3M爪型贴固定，注意保持引流管的通畅，防止扭曲、折叠、血凝块堵塞等情况发生。翻身时注意避免引流管牵拉造成脱落。密切观察引流量、颜色、性状。防止出血、脑脊液漏等并发症的发生。同时要保持切口辅料清洁干燥，观察切口周围有无肿胀，以免脑脊液漏渗透至皮下[]。本例患者术后第3天拔除切口引流管，拔管顺利，无脑脊液漏及切口感染等并发症发生。
2.4避免腹压增大
指导患者勿用力咳嗽、打喷嚏、大声谈笑等增加腹压的动作，并保持大便通畅，以免腹压增大加重脑出血。患者术后卧床时间久，肠蠕动减慢，易导致便秘，引起食欲下降。因此护士要指导患者及家属进食清淡易消化饮食，多食蔬菜及水果，定时按摩腹部，促进肠蠕动加快，必要时予开塞露通便或者口服乳果糖等通便药。
2.5 保持水电解质平衡
患者出现恶心明显，胃纳差，同时应用甘露醇脱水治疗，易导致水电解质紊乱。术后应严密监测电解质变化，根据检验结果调节补液，合理饮食，注意电解质平衡。
2.6 心理护理
该病人病程长，病情变化大，再与患者沟通时，要针对患者病情的发展的特异性进行针对性的心理护理。脑梗塞合并脑出血时，患者主诉恶心呕吐，胃纳差，痛苦不堪，情绪低落，担心自己的预后及生活质量。针对这些情况，医护人员应及时与病人沟通，对待病人及家属应热情、和蔼，积极满足患者心理需要，鼓励患者，保持情绪稳定，以免血压波动，告知治疗方案和疗效，使其积极配合，树立战胜疾病的信心。
2.7 功能锻炼
卧床期间指导患者进行四肢功能锻炼，加强上下肢关节及和肌肉的锻炼，防止肌肉萎缩和关节僵硬。如上肢行握拳、屈伸肘，下肢行肌肉等长运动，直腿抬高，屈膝，踝泵运动。待脑脊液漏完全治愈，脑水肿消退以后，再行腰背肌锻炼。出院后不可过早负重及过度弯腰，下床活动要佩戴腰围，术后1-3个月多卧床休息，适当下床活动。注意避免重体力劳动，门诊神经内科随访。
2.8 其他并发症护理
患者卧床期间，需特别注意压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症的发生[]。保持患者皮肤清洁干燥，定时协助翻身，检查受压皮肤有无压红，必要时使用气垫床。多做深呼吸，做好口腔护理及呼吸道管理。进行下肢的主动与被动运动，使腿部肌肉收缩，必要时穿弹力袜或者使用气压泵治疗。
3 体会
凡突发恶心呕吐、眩晕和行走不稳的病人，虽无头痛、颈项强直，均应警惕小脑出血的可能，小脑半球出血量< 15 mL 者主张内科保守治疗，有脑梗塞者恢复较差[]。本例患者为腰椎后路减压术后并发脑梗塞及小脑出血，在本院骨科及神经内外科的协作下，通过有效的护理，使患者安全的度过了脑水肿危险期，痊愈出院。在这整个过程中，除了要做好常规护理，也应加强心理护理，防止意外发生，灵活运用现代护理技能给予有效的护理干预，做好术后各项护理工作，降低并发症的发生。
论文作者:罗珊
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第4期
论文发表时间:2017/7/18
标签：患者论文; 术后论文; 小脑论文; 脑出血论文; 切口论文; 脑梗塞论文; 后路论文; 《中国医学人文》2017年第4期论文;