段雪飞１ 张曦２ 李蕴铷１ 金承刚２ 李洪杰１ 范小玲１通讯作者
１．首都医科大学附属北京地坛医院综合科 北京 朝阳 １０００１５;２北京师范大学社会发展与公共政策学院 北京 １０００１５ 注:段雪飞,张 曦共同为第一作者基金项目:国家科技部“十二五”科技重大专项(２０１２ZX１０００４９０４),北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划(２０１４－３－０９３)
【摘要】 为了解慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗用药选择的影响因素,本文通过对首都医科大学附属地坛医院住院或门诊就诊的２０３名慢性乙型肝炎患者的抗病毒用药现状进行了调查,并对患者选择口服核苷或干扰素两类抗病毒药物的影响因素进行卡方检验,分别对可能的影响因素作单因素分析,再用logistic 回归模型对可能的影响因素进行筛选分析.数据分析结果显示对抗病毒治疗用药选择显著影响因素有患者年龄和医生诊病时间以及谷丙转氨酶水平. 【关键词】 慢性乙型肝炎 抗病毒治疗 用药选择【中图分类号】R５７５【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１１１４－０１
慢性乙型肝炎可发展为肝硬化、肝衰竭、肝癌,严重危害人类身心健康. 诸多循证医学证据表明,抗病毒治疗是慢性乙型肝炎最为重要、最为关键的治疗手段.通过有效的抗病毒治疗,可最大限度地长期抑制HBV,减轻肝细胞炎症坏死和肝纤维化,延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生, 从而改善患者的生活质量和延长存活期.本文通过对首都医科大学附属地坛医院住院或门诊就诊的慢性乙型肝炎患者的抗病毒用药现状进行了调查,并对患者选择上述两大类抗病毒药物的影响因素进行了分析. 一 对象与方法
１ 研究对象 本研究采用数据源于２００９－２０１１年在首都医科大学附属地坛医院住院或门诊就诊的慢性乙肝病毒感染者的问卷调查资料.该调查针对患者的基本情况(年龄、性别、职业等)、收入状况、医疗费用类型、就诊模式等因素设计考核问卷,采用回顾性前瞻性研究的方法调查随访符合上述入选标准的慢性HBV 感染者,调查表由经过培训的医师统一发放、解释,由患者亲自填写,共回收１０１９例有效问卷,其中排除肝硬化患者共有２０３例进行了抗病毒治疗.上述病例均为朝阳区常住人口.所有病例均符合２０１０版慢性乙型肝炎防治指南. ２ 变量的选择与赋值 慢性乙型肝炎患者的用药选择受到患者性别、年龄、肝脏功能、社会经济地位、诊疗过程等多种因素的影响.故在分析慢性乙型肝炎患者的用药选择回归模型时,同时根据调查问卷的数据,纳入的自变量有年龄、性别、职业等,建立多个模型.自变量具体见表１. 表１ 变量赋值
３ 统计分析方法 使用Epidata３．０录入,整理数据库,用stata１２．０对数据进行统计分析.先用描述性统计分析方法了解研究对象抗病毒治疗现状,再用卡方检验进行单因素的探索性分析,再用logistic回归模型对可能的影响因素进行筛选分析(α＝０．０５).
二 结果１ 样本特征 研究对象基本情况:本研究中２０３例患者采取抗病毒治疗,使用干扰素的有３８例,占１８．７２％,采用口服核苷类药物的有１６５例,占８１．２８％. 从性别构成来看,男性１５９例,占研究对象数的７８．３３％;女性４４例,占研究对象数的２１．６７％.从年龄构成看,年龄１８－７６岁,平均年龄(３８．６０±１２．１６)岁, 其中男性年龄(３７．５５±１１．７０)岁,女性(４２．４１±１３．１５)岁;１８~３９岁１１７例,４０~７６岁８６例.见表２. ２ 多元logistic回归 为了同时控制混杂因素,进行了多元logistic回归.本研究建立了五个回归模型,通过比较AIC值比较各个模型的优劣,同时考虑各种自变量影响的情况.第一个模型仅考虑病例自身的一些因素;第二个模型加入了病例的肝功能指标(包括谷丙转氨酶ALT、乙型肝炎E抗原HBeAg和乙肝病毒基因水平)和合并症;第三个模型又增加了卡方检验中两种抗病毒治疗方案中显著差别的因素:医疗费用类型和医生诊病时间;第四个模型调整了一下模型;第五个模型将所有可能的影响因素全部放入模型.表格中系数的为logistic回归的OR值,括号内为p值.经过分析发现以下结果: 表２ logistic回归结果
系数为OR值,括号内为p值. ? p＜０．０５,?? p＜０．０１,??? p＜０．００１ 三 讨论在临床实践过程中,面对众多不同年龄、性别、职业、身体及心理素质的慢性乙肝患者,作为—个临床医生,如何在患者现有经济承受能力的前提下选择患者能够接受的抗病毒药物是经常遇到并必须解决的问题.合理的治疗方案不仅可以提高患者依从性,还有利于乙肝转归效果的改善,并直接影响慢性乙肝的进展情况.本研究对２０３例慢性乙型肝炎患者的抗病毒用药选择影响因素进行了分析,结果显示的显著影响因素包括患者年龄、医生诊病时间以及谷丙转氨酶水平. 研究结果显示１８－３９岁患者选择干扰素治疗的更多,而年龄在４０－７６岁的患者更多的选择口服核苷类药物.由于干扰素α不良反应较为常见,可能会出现流感样症候群、白细胞血小板一过性下降、食欲减退、脱发等常见不良反应,还有一些少见不良反应如甲状腺功能异常、抑郁症[７]等,４０岁以上年龄组可能产生更多的不适,接受起来相对困难,而他们常合并高血压、糖尿病等慢性疾病,本来就需要长期用药,因此对核苷(酸)类药物的长期治疗接受程度要高一些.而４０岁以下年轻患者更追求有限疗程的治疗(干扰素α一般疗程１ 年),
难以接受核苷(酸)类药物长期甚至终生用药治疗,因此对干扰素接受程度更高. 本研究还显示医生诊病时间较长者选择口服核苷(酸)类药物更多.核苷(酸)类药物的优点是服用方便,不良反应较少,但缺点是需长期用药,需定期复查监测耐药[８],停药易反弹.有研究显示目前慢性乙肝患者对抗病毒相关知识认知度较差[９],对于长期用药、停药易反弹这个问题,大部分患者需要充分沟通才能理解接受,临床上经常遇到患者不到疗程擅自停药,出现病毒学、生化学反弹,甚至出现肝衰竭危及生命的病例[１０].因此为取得患者配合,医生需要较长诊病时间详细讲述这些注意事项.另外目前有４－５种核苷(酸)类药物可供选择,它们的疗效、耐药发生率、可能出现的不良反应(如阿德福韦酯的肾毒性[１１]以及替比夫定的神经肌肉毒性[１２]等)、价格各有差别,都需要跟患者交代,以便患者根据个体化情况选择,因此诊病时间偏长.
本文结果也提示,慢性乙肝患者的抗病毒方案选择,不仅与疾病因素有关,也与社会因素有关,应在用药前以及用药中坚持实施系统的教育指导,充分履行告知义务,定期监测和随访,避免因依从性差影响治疗效果.相信不久的将来,随着慢性乙肝抗病毒药物治疗领域研究进展,会有更多药物和治疗方案以供选择.
参考文献[１] 参加慢性乙型肝炎长期治疗讨论会专家．核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎的长期性[J]．中华传染病杂志,２０１４,(１１)６４１－６４８． [２] 庄辉,翁心华．核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎的耐药及其管理[J]．中华肝脏病杂志,２０１３,２１(０１):１５－２２
论文作者:段雪飞１ 张曦２ 李蕴铷１ 金承刚２ 李洪杰１ 范小玲１通讯
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/11
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