（江苏省肿瘤医院麻醉科；210029）
【摘要】目的：探讨运用床旁胸部超声多种超声征象确定双腔支气管导管位置的可行性和准确性。方法：食管及肺部疾病患者60例，全身麻醉诱导后插入左或右双腔支气管导管。插管完成后分别由三位麻醉医师通过听诊法、超声法和纤维支气管镜法进行双腔支气管导管的定位。记录并统计听诊法、超声法定位的准确率、定位时间以及听诊法与超声法定位比较的ROC曲线等指标。结果：超声法定位的准确性为91.7%，95%可信区间为（0.690-0.966）；曲线下面积(area under curve，AUC)为0.828。听诊法的准确性为71.7%，可信区间为（0.515-0.845）；AUC为0.680。超声法定位的准确性明显高于听诊法（p＜0.0001）。与超声法相比，听诊法耗费的时间明显较长(3.8±1.93min vs 5.3±2.48min,p＜0.05)；结论：与听诊法相比，床旁超声辅助支气管导管定位准确率更高，且花费时间更少，具有一定的临床应用价值。
【关键词】胸部超声；胸科手术麻醉；支气管导管；定位方法
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）12-0179-02
肺隔离技术一直是保证胸科手术正常开展的重要麻醉技术，传统的双腔支气管插管因其独特的优势一直是应用最为广泛的方法。但是，双腔支气管导管（double lumen endotracheal tube, DLT）在为胸科手术提供良好暴露的同时也对麻醉医生的插管技术及麻醉管理提出了挑战。其中，DLT插管的准确定位是保证麻醉成功的关键因素之一。传统的通过肺部听诊方法确定导管位置并不可靠，有报道显示，即使有丰富临床经验的医生通过听诊方法来确定DLT的位置准确率也只有60-70%左右[1]。虽然目前临床上可以通过纤维支气管镜来准确判断DLT的位置，该方法也成为所有定位方法中的金标准，但是，纤维支气管镜一方面使用技术要求较高，另外，购置及消毒使用的费用也较为昂贵，对于某些不具备条件的单位则难以开展。近年来的研究显示，与传统听诊方法相比，床旁超声能更准确辅助判断气管导管位置的准确性,在全身麻醉和心肺复苏急救过程中也被推荐使用[2-3]。国内有学者曾应用胸部超声成像技术研究其协助左双腔支气管导管插管定位的可行性，表明该方法较听诊法有明显的优点[4]。但他们的研究仅通过胸膜滑动及膈肌运动征象并结合气道压来加以判断，研究中尚缺少观察其他征象，所以，本研究拟通过应用床旁超声辅助胸部超声检查多个超声征象来判断麻醉诱导后左或右DLT导管位置的准确性，探讨胸部超声技术在DLT插管定位中的应用价值。
一、资料与方法
1.1 一般资料 本试验经南京医科大学伦理委员会批准，批准文号为2017（551），所有病例募集及试验工作均在江苏省肿瘤医院完成。患者术前无严重高血压、无严重心肺疾患，自愿接受麻醉方案并签署知情同意书。
1.2排除标准：BMI大于28者；身高低于150cm者；有困难气管插管病史者；Mallampati分级大于3级；试验者术前通过胸部CT等评估病人有严重气道疾患，不适宜双腔支气管插管者。
1.3麻醉方法 择期手术病人入手术室后开放中心静脉,连接监护仪有创血压、ECG、SpO2等项目。常规静脉全麻诱导。左或右DLT插管至气管后接麻醉机行间歇正压通气,待病人血流动力学监测指标稳定后进行双腔支气管导管定位操作。
1.4 DLT定位方法：该试验共需三名麻醉医师参与。第一名麻醉医师负责病人麻醉诱导并将DLT插入至气管，并负责在最后通过纤维支气管镜来定位；第二名麻醉医师负责应用听诊器来通过听诊方法确定DLT定位；第三名麻醉医师熟练掌握床旁超声仪器使用并熟悉胸部超声图像特征，由他来完成通过胸部超声进行DLT定位。定位方法及标准：①听诊法：主气管套囊充气，听诊调整DLT位置至双肺都能听到满意呼吸音，然后支气管套囊充气，分别听诊单侧肺呼吸音，调整至通气侧肺部能听到满意呼吸音而非通气侧肺部无明显呼吸音。②超声法：采用床旁便携式超声仪（迈瑞M7 Series），探头频率为7.5MHz，在前胸部沿锁骨中线、侧胸部沿腋中线从上到下依次探查双侧各肋间，通过观察肺胸膜运动征象（胸膜线、慧尾征、胸膜肺滑动征）肺搏动征、M超声模式下显示沙滩征等这些超声征象以及双侧膈肌运动情况来判断DLT位置。通过调整导管深度达到超声认为准确定位的标准。③纤维支气管镜法：由第三名熟悉纤维支气管镜使用的麻醉医师通过纤支镜进行验证。在前两种方法定位完成后均将DLT恢复到气管内定位前的位置，再由第三名麻醉医师通过纤维支气管镜确定其定位的正确性。本研究所用的DLT为Mallinckrodt(美国),左、右双腔支气管导管套囊长度约为2.5cm。前两种定位方法定位成功标准：支气管蓝色套囊上缘位于隆突下2cm或支气管套囊充气后占据主气管直径小于1/2，其中右双腔支气管导管定位时右肺上叶呼吸音或肺滑动征无明显减弱。
1.5观察指标：记录听诊法和超声法两组方法定位准确率，以及定位调整到认为正确所需的实际时间；
1.6统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量数据采用均数±标准差( ）表示，行ｔ检验；计数资料用百分比表示，行χ２检验；Ｐ＜0.05认为差异有统计学意义。根据所得数据计算两种定位方法的准确率、95%可信区间并绘制ROC曲线。
二、结果
2. 1 患者的一般情况如下表1所示。
表1 患者的一般情况
注：听诊法与超声法比较a P<0.05;，b P<0.01;
2.3超声定位法与听诊定位法的诊断价值
听诊法定位的准确率为71.7%（43/60），超声法定位的准确率为91.7%（55/60）；听诊法的95%可信区间为（0.515-0.845）；超声法的95%可信区间为（0.690-0.966）。超声法的AUC曲线下面积为0.828，听诊法的AUC曲线下面积为0.680。统计绘制结果见（图1）。
图1 超声法和听诊法双腔支气管插管定位的ROC曲线
三、讨论
近年来，随着胸腔镜手术的广泛开展，DLT插管在胸科手术麻醉中的应用有扩大的趋势。但是，该项技术的使用对麻醉医师的插管及麻醉管理水平提出更高的要求。因此，导管的准确定位成为DLT插管单肺通气麻醉成功的关键。
目前常用的DLT定位方法中听诊法应用最为广泛和简便，但是，其定位的准确性很差。纤维支气管镜能在直视下准确判断DLT的位置，该方法也成为所有定位方法中的金标准，但昂贵的购置及消毒使用费用以及操作技术要求较高也限制了它的普及。而超声辅助气管插管定位近年来发展较快，如2015年美国心脏病协会更新的心肺复苏和紧急心血管处理指南中，推荐在没有PETCO2监测的条件下使用超声作为确定气管导管正确位置的辅助工具。
本研究发现，在胸科手术麻醉中，运用床旁超声进行DLT管插管的定位准确率明显高于听诊法，具有较好的临床效果。由此可见，该定位方法准确率较高，且在一定条件下简便易行，值得临床推广使用[5]。本研究表明，通过结合多项超声征象指标，床旁超声定位的正确率可进一步提高。而且，在熟练掌握超声技术后，花费的时间也较听诊法少。同样，本研究也与先前报道的超声定位单腔气管导管的结论基本类似，反映出超声定位气管导管不仅易于学习而且值得广泛推广[6]。可以推测，对于部分无法使用纤维支气管镜如成人较细DLT或小儿双腔DLT定位来说，床旁超声定位法可能具有更大的优势。在本研究中插入右DLT的部分病例中，超声法确实难以分辨右上肺叶的通气状况，为保证右上肺叶的良好通气，可能还需要纤维支气管镜下的精确定位。
总之，本研究初步提示，床旁超声辅助DLT导管定位准确率较听诊定位方法更高，且熟练掌握胸部超声后所花费时间更少，具有一定的临床应用价值，值得进一步推广。
参考文献：
[1] Grmec S: Comparison of three different methods to confirm tracheal tube placement in emergency intubation. Intensive Care Med 2002; 28:701–704.
[2] Chou HC, Chong KM, Sim SS, et al. Real-time tracheal ultrasonography for confirmation of endotracheal tube placement during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2013; 84:1708–12.
[3] Davinder Ramsingh, Ethan Frank, Robert Haughton, et al. Auscultation versus Point-of-care Ultrasound to Determine Endotracheal versus Bronchial Intubation. Anesthesiology 2016; 124:1012-20.
[4] 马浩南，李恒林，李栩 等. 超声成像技术用于双腔支气管导管插管定位的临床研究. 临床麻醉学杂志2012年12月第28卷第12期1155-1157
[5] Sim SS, Lien WC, Chou HC, et al. Ultrasonographic lung sliding sign in confirming proper endotracheal intubation during emergency intubation. Resuscitation 2012; 83:307–12.
[6] 董凤林，范晴敏，郑燕 等. 床旁超声引导下气管导管定位的方法研究. 《中华超声影像学杂志》, 2016 , 25 (4) :309-312
论文作者:何建华,张民皓,马曙亮,顾连兵
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第12期
论文发表时间:2019/3/12
标签：超声论文; 导管论文; 支气管论文; 方法论文; 气管论文; 征象论文; 胸部论文; 《中国医学人文》2018年第12期论文;