（1广西龙州县人民医院骨科 广西 崇左 532400）
（2广西龙南宁市第一人民医院琅东医院骨科 广西 南宁 530028）
【摘要】目的：负压封闭引流术(VSD)联合游离组织皮瓣移植在肢体大面积软组织缺损的应用。方法：2013年12月至2015年12月在我院骨科接受治疗的84例肢体严重创伤后大面积软组织缺损患者。随机分为对照组(40例患者)和实验组(44例患者)。对照组患者彻底清创后，复位骨折后用单边单平面骨外支架进行固定，常规创面换药，待创面新鲜肉芽组织生长良好后予以组织皮瓣覆盖组织缺损处。治疗组患者彻底清创后复位骨折后行单边单平面骨外支架进行固定，创面行VSD治疗，待创面肉芽组织新鲜清洁生长后，对组织缺损处予以组织皮瓣覆盖。结果：对照组40例患者中7例出现创面感染，经移植皮瓣后为二期愈合；5例移植皮瓣远端少许坏死；1例转移皮瓣大部分坏死，经植皮愈合；平均住院时间为38.5±6.6d。治疗组44例患者经VSD治疗后创面肉芽组织生长良好，所有皮瓣均一期愈合，无感染发生；平均住院时间为28.6±5.7d。所有患者术后随访10～18月(平均12.6个月)，所有患者创面和骨折愈合，外观满意，均无再次感染和窦道形成，患肢功能恢复良好。结论：对于肢体严重创伤合并大面积软组织缺损，VSD联合游离组织皮瓣移植可有效修复创面，减少创面污染和感染，缩短治疗周期，临床效果值得肯定。
【关键词】软组织损伤；引流术；外科皮瓣
【中图分类号】R641 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）36-0205-02
肢体严重创伤往往伴随开放性骨折合并大面积软组织皮肤缺损，创面污染多较严重，发生潜在感染的风险非常大。这类创伤治疗复杂，且治疗时间长。如果未得到及时合理的治疗，将会影响受伤下肢功能恢复，因此致残率较高。负压封闭引流术(Vaccum sealing drainage,VSD)指利用聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料（VSD辅料）来覆盖/填充组织缺损创面，再用生物半透膜对之进行封闭，然后通过负压对创面进行引流来促进创面愈合[1]。本次研究我们收治84肢体严重创伤后大面积软组织缺损患者，对比研究VSD联合游离组织皮瓣移植的治疗效果，现将结果报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组患者84例，其中男性61例，女性23例；年龄21～52岁，平均年龄(33.9±4.5)岁。致伤原因：交通伤37例，机器绞压伤39例，重物压砸伤18例。受伤部位：上肢28例，下肢56例。创面缺损面积：11cm×15cm～21cm×47cm。其中69例合并骨折，27例合并创伤性骨髓炎。受伤至手术时间为1～27d，平均9.4d。所有患者受伤前均无糖尿病、高血压，无心、脑、肺等重要脏器严重疾病，无精神疾病和认知功能障碍；营养状况良好，无低蛋白血症；均未服用类固醇类药物；所有患者知情并自愿加入研究。84例患者随机分为2组，其中对照组(40例患者)和治疗组(44例患者)，两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。
1.2 治疗
对照组患者彻底清创后，复位骨折后用单边单平面骨外支架进行固定，常规创面换药，待创面新鲜肉芽组织生长良好后予以组织皮瓣覆盖组织缺损处。治疗组具体治疗措施：（1）彻底清创。开放创面区域所有腔隙，确保软组织和骨组织床的血供。对于合并创伤性骨髓炎的患者，需要彻底清除炎性肉芽组织、脓液、游离死骨以及粘连瘢痕组织。早期足量应用广谱抗生素控制感染。早期经过治疗的患者，如果创伤处仍有坏死组织与感染，可再次清创。骨折复位并选用单边单平面骨外支架进行固定。（2）彻底清创后，根据创面或创腔大小剪裁VSD敷料（武汉维斯第医用技术公司生产），覆盖创面或填塞创腔，敷料边缘间断缝合固定。聚胺甲酸乙醋薄膜（美国3M公司）封闭术区，多侧孔硬质硅胶引流管连接负压吸引装置，压力调整至0.02～0.04kPa。在负压的作用下，持续负压引流5～7d[2]，直至创面清洁、肉芽生长新鲜良好为止。对于创面组织缺损相对较大的患者，需要置入多个负压封闭引流管。对于创伤性骨髓炎患者，VSD治疗同时行灌洗引流2～3周。（3）待创面肉芽组织新鲜，创面缩小时，根据受伤区域软组织缺损部位、范围与程度，选择合适的游离穿支皮瓣、肌瓣或肌皮瓣等修复创面。对于肢体软组织大面积缺损的患者，可以在应用游离组织瓣及游离植皮覆盖组织的基础上联合VSD治疗。将生物膜粘贴固定于皮瓣边缘范围约2cm处，注意防止皮瓣与VSD装置缝合时的张力过大，调整负压为0.02kPa，避免影响移植皮瓣边缘的血供而导致皮瓣边缘坏死。（4）术后患肢制动，采用抗感染、抗凝等常规显微外科术后治疗。注意保持VSD负压引流通畅，防止移植皮瓣受压，密切观察系统密封是否有效。术后根据患者耐受情况指导患者在早期积极进行主动与被动相结合的康复功能锻炼，防止肌肉废用性萎缩和退行性变。
1.3 临床疗效评估
临床疗效评估主要包括创面和骨折愈合情况，皮瓣有无坏死、感染。患肢功能采用Johner-Wruhs法进行评估。Johner-Wruhs法具体评级标准：优：关节功能良好，无肌肉萎缩，X线片示骨折线消失；良：关节功能良好，轻度肌肉萎缩，X线片示骨折线模糊；可：关节功能轻度受限，轻度肌肉萎缩，X线片示骨折处有连续骨痂生长；差：骨折处疼痛，需辅助外固定，X线片示骨折仍清晰可见。
2.结果
所有治疗患者均获得随访，随访最短时间10个月，最长18个月，平均12.6个月。对照组40例患者中7例出现创面感染，经移植皮瓣后为二期愈合；5例移植皮瓣远端少许坏死；1例转移皮瓣大部分坏死，经植皮愈合；平均住院时间为38.5±6.6d。治疗组44例患者经VSD治疗后创面肉芽组织生长良好，所有皮瓣均一期愈合，无感染发生；平均住院时间为28.6±5.7d。术后随访，所有患者创面愈合，外观满意，均无再次感染，患肢功能恢复良好。出院时按Johner-Wruhs的方法对患肢功能进行评估，治疗组优良率要高于对照组(P<0.05)(表)。
3.讨论
肢体遭受高能量损伤后，多形成开放性骨折并伴有严重软组织损伤感染及缺损。单纯的清创、预防性使用抗生素，术后伤口污染和再次感染仍难以避免。并可能因局部血供障碍而导致继发的深部组织坏死、感染；不仅治疗时间长、影响疗效，也给患者带来很多痛苦。VSD技术治疗时通过生物半透膜封闭，从而隔绝了创面与外环境接触的感染机会；负压有利于局部微环境改善和组织水肿的消退，有效地防止了创面污染和交叉感染[3]。大量的临床研究证实，VSD不仅可以有效引流去除创面渗出液、坏死组织液化分解产物和细菌。且可以改善局部微循环，刺激肉芽组织生长，因而使治疗时间明显缩短[4]。本研究中治疗组患者过5～7d VSD治疗后，创面内均可见新鲜肉芽组织生长，毛细血管丰富，创面表面干净无明显分泌物，水肿明显减轻，组织缺损面积缩小，为下一步进行组织皮瓣移植创造了良好的基础。而对照组患者常规清创和创面换药，伤口渗出较多，肉芽组织生长缓慢，易出现感染水肿。
对于大面积皮肤组织缺损患者，目前临床上常通过组织皮瓣移植覆盖来修复损伤创面。如果创面肉芽组织生长不良、水肿；会导致移植皮瓣与创面深部的组织间着床困难，且移植后渗出多，水肿等一系列问题也会导致后期皮瓣移植时易发生皮瓣周围伤口的反复渗液、流脓、迁延不愈等问题。VSD不仅可及时清除移植皮瓣边缘区及边缘的渗出液和分泌物，减轻皮瓣肿胀和可能出现的皮瓣静脉回流障碍；且持续负压吸引促进了创面组织的体液向引流管方向不断流动，促进新生毛细血管长入，因而有利于组织皮瓣的成活与着床[5,6]。本研究中对照组40例患者中7例出现创面感染，经移植皮瓣后为二期愈合；5例移植皮瓣远端少许坏死；1例转移皮瓣大部分坏死，经植皮愈合。而治疗组44例患者经VSD治疗后创面肉芽组织生长良好，所有皮瓣均一期愈合，无感染发生。且治疗组的平均住院时间也远少于对照组(28.6±5.7d vs 38.5±6.6d)。且出院时治疗组Johner-Wruhs优良率要高于对照组。
综上所述，VSD联合游离组织皮瓣移植治疗，能够彻底地去除腔隙或创面的渗出物或坏死组织，有效防止创面发生感染，促进肉芽组织生长，提高组织皮瓣成活率，缩短治疗周期。值得在临床中推广应用。
【参考文献】
[1] Chen K, Huang J Y,Wang L,et al. Femorofemoral bypass allowed limb preservation after late diagnosis of left common iliac artery thrombosis due to blunt trauma: A case report[J]. SAGE Open Med Case Rep,2015,3:2050313X-14567892X.
[2]肖良宝，胡军，查国庆，等.负压封闭引流技术在急性大面积软组织损伤中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2013,15(4):364-366.
[3]陈江，池达智，罗晶，等.负压封闭引流术在急诊治疗四肢软组织严重创伤的疗效观察[J].重庆医学,2012,41(26):2755-2757.
[4]张耿明，李浩瑜.负压封闭引流术治疗四肢骨折合并严重软组织损伤的临床疗效观察[J].河北医学,2013,19(5):713-715.
[5]骆文勇，傅军华，林丽琼，等.早期组织皮瓣覆盖和负压封闭引流术在下肢严重创伤合并大面积皮肤软组织缺损的应用效果[J].现代医院,2015(7):24-26.
[6]叶松林，陈立，覃晓峰，等.封闭式负压引流术联合游离植皮、皮瓣移植术治疗四肢难治性感染创面的效果及对疼痛的影响[J].中国医药导报,2016,13(2):109-112.
论文作者:程鸿鑫,陈何
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第36期
论文发表时间:2018/3/21
标签：创面论文; 组织论文; 患者论文; 肉芽论文; 软组织论文; 负压论文; 生长论文; 《医药前沿》2017年12月第36期论文;