李天山
（甘肃省古浪县人民医院外科 甘肃 威武 733100）
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）08-0334-02
随着交通事业和建筑行业的日益发展及防范措施的滞后，尿道损伤比较常见，早期合理的治疗对预后意义重大。我院自2005年1月—2014年12月收治后尿道损伤62例，临床疗效满意，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组62例，均为男性，年龄16～55岁，平均34.2岁。损伤原因为车祸、摔伤、塌方。均有不同程度的骨盆骨折。所有患者均不能排尿，休克41例，尿道流血38例，下腹部皮下瘀血9例。62例行导尿试验，导尿管试插均不能进入膀胱。直肠指检仅10例触及前列腺向上漂浮。5例行尿道造影提示后尿道造影剂外溢而膀胱内无造影剂。
1.2 治疗方法
手术时间在伤后2～24h，平均6h。3例行单纯膀胱造瘘术。59例行尿道会师加牵引术：患者取平卧位，耻骨上正中切口进入膀胱（不探查耻骨后间隙），左手食指插入膀胱颈直达前列腺尿道断裂处，经尿道外口插入含铁芯的F18—20双腔气囊导尿管，用拇指抵住膀胱颈，在食指引导下将导尿管置入膀胱，气囊注水30mL行牵引，膀胱造瘘，耻骨后间隙放置引流管，术后5～7d去除牵引，留置尿管6～8周，拔除后定期尿道扩张。
2.结果
3例单纯膀胱造瘘，l例死于胸腹部多脏器损伤、重症休克，2例二期后尿道吻合。59例尿道会师加牵引术，随访6个月～5年，48例排尿通畅，尿线正常或接近正常，11例排尿困难，尿线细或不成线，甚至完全不能排尿，后期行尿道吻合修复。术后出现阳痿2例，无1例尿失禁发生。
3.讨论
准确地判断尿道损伤的程度及有无其他脏器合并伤，能使临床医师选择合理的治疗方式。尿道损伤按损伤程度分挫伤、破裂、断裂。刘屹立等认为骨盆骨折致后尿道损伤几乎均为尿断裂[1]。本组62例全部为尿道断裂，与其相符。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆导尿试验是诊断后尿道损伤简便、实用的方法，但必须强调无菌、轻柔操作，疼痛及精神紧张可使尿道外括约肌痉挛产生假阳性，需配合直指检。直肠指检可扪及导尿管在耻骨后间隙卷曲，直肠前壁肿胀压痛，前列腺向上漂浮，同时了解是否合并直肠肛门损伤，应作为例行的检查项目。尿道造影可明确诊断，但有加重损伤、导致感染及局部瘢痕狭窄的可能，且患者往往比较危重或不宜搬动，因而受到很大限制，本组仅5例行尿道造影。对后尿道损伤的早期处理目前仍存在不同意见，有主张仅行膀胱造瘘，二期尿道修补[2]。有主张一期尿道吻合修复[3]。我们倾向于尿道会师牵引术，它既避免了仅行膀胱造瘘未清除血肿及引流尿外渗，造成感染率相对高的缺点，又避免了一期尿道吻合术野深、出血多、截石位可加重骨盆骨折移位及血管损伤之缺点。有人不主张尿道会师的主要原因是认为尿道会师效果不理想，容易发生尿道狭窄。但如果对这一术式进行适时改进，将明显提高治愈率[4]。本组病例59例行改良尿道会师术，48例治愈，治愈率达81.4% ，取得了满意的临床效果。尿道会师牵引术操作简单，易于掌握，便于在基层医院推广，使患者避免了二次手术之苦，降低了医疗费用，即使遗留尿道狭窄，因靠拢了尿道断端，纠正了尿道错位，也为2次手术创造了条件[5]。
对尿道会师牵引术我们有以下几点体会：①对耻骨后血肿不必强求完全清除，既使有少量活动性渗血，也不要勉强止血，因为该处静脉丛丰富，出血根本无法看清，也不易止血，大多数情况下经气囊导尿管牵引压迫就可达到止血目的，过分操作反而可加重出血，损伤勃起神经，延长手术时间，对患者救治不利。②尿道会师强调轻、稳、准。本组对尿道会师进行改进，以食指经膀胱颈扩张直达前列腺尿道断裂处，经尿道外口插入含铁芯的双腔导尿管在食指引导下一次性置入膀胱，简化了操作，避免了加重尿道局部损伤，明显提高了治愈率。③会师时手法非常重要，将导尿管在食指引导下置入膀胱的同时，用拇指抵住膀胱颈，使上移的前列腺处于复位或部分复位状态，不会损伤业已过伸的勃起神经，避免了勃起神经的医源性损伤。④尿道断端间瘢痕形成及回缩是尿道会师失败的最重要原因，故尿道扩张是巩固和提高尿道会师术临床疗效的关键。特别是术后1月内的尿道扩张十分重要，一般拔除导尿管后1～3天内扩张1次，以后每周1次，4周后改为2周1次，3月后改为1～3月1次，持续至1.5-2年。⑤对合并危及生命的脏器损伤或明显感染的患者，不能一味强调尿道会师牵引术，仅行膀胱造瘘也是明智的选择。
通过实践，我们体会只要全身条件允许，尿道会师术特别是改良尿道会师牵引术不失为骨盆骨折致后尿道损伤早期处理的一种有效手段，基层医院可作为首选的治疗方式。
【参考文献】
[1] 刘屹立，孙志熙．尿道会师术325例[J].中华泌尿外科杂志，1998；19(6):292-293.
[2] 刘荣桂，金运平，龚汉为，等.骨盆骨折所致后尿道断裂伤的处理[J].中华泌尿外科杂志，1990；11(1)：59.
[3] 唐秀泉，孙英魁，刘相彬，等.后尿道损伤的早期、亚早期手术治疗[J].中华泌尿外科杂志，1995；16(8)：485-486.
[4] 蔡松良，廖胜泽，陈曙典.骨盆骨折后尿道断裂治疗体会[J].中华泌尿外科杂志，1998; 19(9):551～553.
[5] 王子英.急性后尿道损伤外科治疗分析[J]．浙江创伤外科，2011；16(1)：106-107.
论文作者:李天山
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第8期供稿
论文发表时间:2015/7/3
标签：尿道论文; 损伤论文; 膀胱论文; 导尿管论文; 骨盆论文; 耻骨论文; 造影论文; 《医药前沿》2015年第8期供稿论文;