雷亿群张建平喻春钊唐朝阳
（南京医科大学第二附属医院普外科江苏南京210011）
【摘要】目的:探讨双镜联合在胆道再次手术中的临床应用价值。方法:我院2008年10月～2012年10月共行腹腔镜联合胆道镜下胆道再次手术26例，进行回顾性总结分析。结果:26例中除2例中转开腹手术外，余24例均手术成功，成功率为923%。26例均行T管引流。手术时间110～180min,平均134min;术中出血20～100ml,平均30ml;住院时间7～9d,平均8d。肠功能恢复时间2～4d，平均25天。术后无胆漏并发症，无死亡病例发生。术后T管造影示胆道残余结石3例。22例获得随访,最长随访时间为40个月,无结石复发。结论:应用双镜联合进行胆道再手术探查具有创伤小、恢复快优点，,是一种安全、可行的方法,值得腹腔镜外科专家推广。
【关键词】腹腔镜检查;胆道镜检查;再手术
【中图分类号】R71422+3【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0293-01
腹腔镜下胆道再次手术曾经视为胆道手术禁忌症,但是随着腹腔镜经验的积累、技术的改进以及胆道镜联合应用,腹腔镜进行胆道再次手术已经逐渐应用于临床，并被接受。我院自2008年10月开始进行腹腔镜联合胆道镜行胆道再次手术26例,报告如下：
1资料与方法
11一般资料:26例中,男性11例,女性15例,年龄32～78岁,平均年龄56岁。26例再发胆道结石病例中（单纯肝外胆管结石14例、合并肝内胆管结石12例），有腹腔镜胆囊切除手术史5例;有开腹胆囊切除手术后史3例;有开腹胆囊切除+胆总管切开取石+T型管引流手术史18例。本次手术距上次手术的时间半年～11年,平均35年,手术病例均经B超、CT及MRCP以及血清学检查证实。胆总管直径大于或等于10cm,排除肝叶萎缩、肝脏恶性肿瘤。
12手术操作方法:气管插管全麻,患者取仰卧位,,常规四孔技术。根据腹部原切口位置选择脐部下(或左、右)位置,离开原切口最少5cm.既远离粘连部位又利于手术，采用开放式切口置入A孔Trocar，建立气腹。待CO2气腹压力达到13mmHg后,进入腹腔镜探查。细号缝针穿刺胆总管切，证实为胆汁后，用胆总管切开刀切开胆总管,应用开腹胆道取石钳经剑突下孔取石、腹腔镜吸引器加压冲洗、普通输液皮条插入胆总管加压注水冲洗胆道等方法取出胆道结石。放置T管,可吸收缝线间断缝合胆管壁。检查缝合处无漏胆,剑突下孔引出体外加压注水无渗漏，创面无出血,文氏孔处放置腹腔引流管自腋中线孔引出体外,结束手术。
2结果
本组26例中24例成功进行了腹腔镜下胆总管切开取石、T管引流术。因粘连及疤痕增生严重寻找胆总管困难，中转2例，中转率769%。所有病例均常规放置T管。术后经T管造影发现胆道残余结3例,均在术后3月经T管窦道行胆道镜分次取石，直至残余结石取净。手术时间110～180min，平均134min。术中出血20～100ml，平均30ml。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后第一天下床活动，肠功能恢复时间2～4天,平均25天，住院时间7～9天,平均8天。无术后胆漏、出血及死亡病例发生。22例病人获得随访，随访时间最长40个月，病人恢复良好,无结石复发。
3讨论
胆道结石术后复发，往往有多次手术史，腹腔粘连重，肝外胆道显露困难。而内镜下的十二指肠乳头切开取石（EST）术往往因结石大或结石嵌顿难以取出［1］，且术后易并发胰腺炎和十二指肠乳头切开后出血、穿孔的危险以及oddi括约肌遭到破坏所引起的其功能并发症，这让我们选择治疗手段上有所顾虑，随着腹腔镜外科技术进步及器械的发展，特别是联合胆道镜探查及取石的进步，使腹腔镜下再次胆道手术变为现实。我们就以下几方面进行讨论。
31病例选择:有过胆道手术病史的肝内外胆管结石患者，无心肺功能等手术禁忌症。肝内胆管广泛结石、狭窄或（并）肝萎缩者不在病例选择中。
32穿刺孔选择:第一孔关键，我们多选择在脐周，一般为脐下，尽量远离原手术切口疤痕，熊沛等提出远离原切口5cm［2］。我们一般控制在3cm以上，在脐下或脐左采取开放法切开皮肤及腹壁各层置入Trocar，进腹后术者用手指进腹在开孔周围分离腹腔粘连，以便给腔镜进入足够空间。余Trocar置入需待腔镜观察以后，根据腹腔粘连情况而定。
33粘连松解:胆道手术后，上腹部粘连多较广泛，特别是切口下、胆囊床及肝门处粘连多致密。选择腹壁无粘连处置入第二个Trocar。网膜与腹壁的粘连用超声刀贴腹壁分离即可；肠管与腹壁的粘连尽量用组织剪紧贴腹壁锐性分离，原则是“宁伤腹壁，不伤肠管”；无创钳牵拉网膜或肠管，使之有张力有利分离，在解剖肝门时，和开腹分离一样，贴肝脏面用钝锐结合法分离粘连，保护好胃、十二指肠、横结肠。肝膈面粘连因在行胆总管游离时有向上牵拉作用，有利于暴露，无需分离。
34胆总管辨认:分离胆囊床粘连，一般沿胆囊床向左下肝门方向寻找，也可沿肝圆韧带向肝门方向寻找，此时的胆总管管径粗、管壁厚，失去特有的蓝色，相比十二指肠颜色呈白色，分离时纵行条索状组织不能轻易离断，有时镜下观察肝动脉搏动明显，以此为标志在其右侧寻找胆总管。胆总管下端嵌顿结石有时难于取出，不勉强，可留在术后三月经T管窦道取石。
35T管是否置放:本文中26例均放置T管。术后一月造影胆道无残余结石即拔除T管。如有结石残余，三月后行胆道镜取石。有学者认为对单个细小的胆总管结石，术中胆道镜确认无残余结石及胆总管下端通畅、十二指肠乳头功能良好、胆道镜顺利进入十二指肠者可行胆总管一期缝合术［3］。有学者应用胆道内置管引流行胆管一期缝合，避免了一期缝合的一些风险［4，5］。本人也同意此观点,认为一期缝合还是较为理想的术式，充分体现微创概念。因为很难避免胆道再次有残余结石的可能，本组3例残余结石均为有肝内胆管结石者。
腹腔镜下胆总管探查术避免了开腹胆道手术给病人带来的巨大创伤,而且也避免了内镜括约肌切术(EST)带来的多种并发症［1］，因而，该手术前景广泛。总结本组病例，笔者认为:腹腔镜联合胆道镜行胆道再探查术具有创伤小、恢复快、疗效确切的优点，值得推广。
参考文献
［1］王炳生.术后胆道残留结石的治疗和预防［J］.中国实用外科杂志,2003,23(1):2728.
［2］熊沛,彭毅,周晓初,等.腹腔镜胆道再次手术的临床探讨［J］.中国微创外科杂志,2003,3(4):331332.
［3］吴志明,娄建平,储修峰,等.开腹胆道术后腹腔镜再次胆道手术26例报道［J］.中华普外科手术学杂志(电子版),2010,4(3).303306.
［4］钟立明,彭毅,王秋生,等.胆道内置管引流在腹腔镜胆总管切开取石术中的应用［J］.中国内镜杂志,2006,12(11):11461148.
［5］索运生,陈安平,肖宏,等.腹腔镜下再次胆道手术83例报告［J］.中国普通外科手术学杂志(电子版),2012,06(4):356360.
论文作者:雷亿群张建平喻春钊唐朝阳
论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿
论文发表时间:2014-3-19
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